Método
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Criterios de inclusión
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Edad >18 años
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Lesión de grosor total de ≥1 del tendón libre proximal de los isquiotibiales, confirmada en resonancia magnética.
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Criterios de exclusión
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Contraindicación para la realización de una resonancia magnética.
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Antecedentes de lesiones similares en el mismo lado.
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Avulsión ósea.
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Incapacidad o no voluntariedad para dar su consentimiento por escrito.
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Presencia de otra lesión / enfermedad que hace que el paciente no pueda completar el programa de rehabilitación prescrito.
Proceso de toma de decisiones compartido
El proceso de toma de decisiones compartido se llevó a cabo con un cirujano, un médico deportivo y un fisioterapeuta con el fin de decidir si el tratamiento elegido sería quirúrgico o conservador, teniendo en cuenta la opinión del paciente en la discusión.
Durante el período de estudio, la toma de decisiones se realizó inicialmente con un espíritu generalmente quirúrgico y el tratamiento no quirúrgico se reservó para pacientes de mediana edad con menor demanda funcional. Debido a los resultados satisfactorios obtenidos en este grupo, la información proporcionada se fue actualizando y gradualmente más pacientes optaron por el tratamiento no quirúrgico, pero el tratamiento quirúrgico se aconsejó generalmente en las avulsiones de los 2 tendones proximales con retracción sustancial y limitaciones funcionales persistentes / síntomas ciáticos. Al final, los pacientes sin una preferencia marcada por ninguno de los tratamientos comenzaron el tratamiento de fisioterapia y eligieron el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico después de evaluar la progresión de la resolución de los síntomas y la recuperación funcional después de aproximadamente 2 semanas.
Los deportistas de élite siempre apostaron por el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
La fijación quirúrgica de los tendones isquiotibiales proximales se realizó de acuerdo con el estándar actual [7]. Al variar el grado de flexión de la rodilla durante la cirugía, se evaluó la tensión en la reparación. Sobre la base de esta evaluación, se colocó un yeso en la sala de operaciones. La inmovilización enyesada se mantuvo durante 2 semanas, seguida de una férula articulada de rodilla que limitó la extensión completa de rodilla pero permitió la flexión de la rodilla durante 4 semanas. La férula se estableció a 30 ° de flexión de rodilla y progresó gradualmente (10 ° por semana) hacia la extensión completa de la rodilla.
Tratamiento conservador
El programa de rehabilitación fue supervisado por un fisioterapeuta experimentado, y consistió en las mismas fases de progresión que el protocolo quirúrgico (excepto la fase 1 de inmovilización). La fase 2 se centró en normalizar la marcha y recuperar el control con movimientos funcionales sin dolor. Se han iniciado ejercicios propioceptivos y de equilibrio sin impacto, entrenamiento para caminar en una cinta de correr antigravedad y ejercicios de fortalecimiento de los isquiotibiales con la adición de estimulación eléctrica, así como el fortalecimiento de los rotadores de cadera y de la musculatura del tronco. La fase III comenzó cuando la marcha era normal y los movimientos funcionales se realizaban sin dolor y sin tener que descargar la pierna lesionada. Esta fase se centró en restaurar el control indoloro de los movimientos específicos del trabajo y el deporte. El fortalecimiento de los isquiotibiales progresó a posiciones de elongación. Se iniciaron ejercicios de control de impacto y carrera. La fase IV tuvo como objetivo preparar a los pacientes para la reanudación de las actividades profesionales y deportivas. Comenzó cuando los pacientes demostraron un control neuromuscular dinámico con actividades multiaxiales a velocidad baja - media sin dolor ni hinchazón. Durante esta fase, los ejercicios de carrera, refuerzo y control de impacto han progresado aún más. Se realizaron ejercicios para reproducir los requisitos específicos del trabajo o el deporte. El objetivo de esta fase final fue lograr un control neuromuscular dinámico con actividades multiaxiales de alta velocidad y participación asintomática sin restricciones en actividades específicas del deporte o del trabajo.
Recopilación de datos/ Evaluación
La recolección de datos se realizó en la visita inicial y a los 2 meses (cuestionarios: PHAT, PHIQ, EQ-5D-3L, SAD), 6 meses (cuestionarios y pruebas clínicas) y 1 año (cuestionarios, pruebas clínicas y RM) después del inicio del tratamiento (fecha de cirugía o derivación a tratamiento conservador). La evaluación por resonancia magnética (inicial, 1 año) incluyó continuidad proximal, retracción directa del tendón, infiltración de grasa y evaluación del nervio ciático. Las pruebas clínicas utilizadas (6 meses, 1 año) fueron: Flexibilidad isquiotibial: SLR pasiva (PSLR) y AKET. Fuerza isométrica de los isquiotibiales: decúbito prono a 90 grados de flexión de rodilla, decúbito prono a 15 grados de flexión de rodilla, decúbito a 90-90 de flexión de cadera y rodilla.
Resultados
Los autores incluyeron a 59 pacientes; 26 mujeres y 33 hombres con una edad media de 51 años. 26 pacientes recibieron tratamiento quirúrgico y 33 pacientes recibieron tratamiento conservador.
Los pacientes operados presentaron, después de la lesión, significativamente antes (mediana de 12 vs 21 días, p = 0,004) con déficits de flexibilidad isquiotibial significativamente mayores (-34 ° y -28 ° en comparación con -12 ° y -11 ° para PSLR y AKET respectivamente, p<0. 01), menor fuerza isométrica (39%, 0% y 32% de fuerza contralateral en comparación con 64%, 32% y 50% en las posiciones decúbito 0/90, 0/15 y 90/90, p<0,01), y puntuaciones PHAT más bajas (32±16 vs 45±17, p=0,003). La resonancia magnética demostró avulsión de los dos tendones proximales en 53 (90%) pacientes, avulsión aislada del tendón articular en 2 (3%) y avulsión aislada del tendón semimembranoso en 4 (7%). En el grupo quirúrgico, todas las lesiones involucraron ambos tendones. En el grupo conservador, ambos tendones se vieron afectados en 27 (82%) pacientes, el tendón articular en 2 pacientes (6%) y el tendón semimembranoso de forma aislada en 4 pacientes (12%).
La media de tiempo entre la lesión y el inicio del tratamiento fue de 30 (IQR: 21-45) días en el grupo quirúrgico y de 21 días (IQR: 12-48) en el grupo conservador.
Puntuación PHAT a 1 año de seguimiento
Las puntuaciones de PHAT en el grupo quirúrgico y conservador al año de seguimiento fueron de 80±19 vs 80±17. No hubo diferencias entre los grupos en la puntuación media de PHAT a 1 año de seguimiento (p = 0,97). No hubo diferencias entre los grupos en la puntuación media de PHAT ajustada después de un año (p = 0,23). Los análisis post hoc con diferentes co-variables temporales no cambiaron los resultados.
Otros resultados
En el grupo de pacientes operados, 6 (23%) pacientes no volvieron al deporte a 1 año y 7 (27%) regresaron al deporte en el nivel previo a la lesión. En el grupo conservador, 4 (12%) no han regresado al deporte y 11 (33%) han regresado al deporte a nivel previo a la lesión. El tiempo de regreso al deporte para los grupos operados y no operados fue de 25 (IQR: 20-33.5) y 24 (IQR: 16-36) semanas en promedio. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la tasa y el tiempo para volver a la normalidad. Hubo 1 (4%) recurrencia en el grupo quirúrgico, debido a un accidente de esquí acuático después de 10 meses. Tras la exclusión de esta nueva lesión, la continuidad proximal al seguimiento por RMN al año estuvo presente en el 100% de los pacientes operados. En el grupo no operado, la restauración de la continuidad se asoció significativamente con la retracción tendinosa en mm (OR 0,96; IC del 95%: 0,92 a 0,99, p = 0,02).
La flexibilidad de los isquiotibiales fue casi simétrica, sin diferencias significativas entre los grupos. Los déficits de fuerza isométrica estuvieron presentes en ambos grupos. Los pacientes operados presentaban una fuerza isquiotibial isométrica (% de pierna contralateral) del 73% (IQR 64 81,5), 66,5% (IQR 54-80) y 78% (IQR 64-93,5) en decúbito prono 0/90, decúbito prono 0/15 y posición supina 90/90. Los pacientes no operados tenían 91% (IQR 80-96), 60% (IQR 46-74,5) y 76,5% (IQR 68-89). La fuerza isométrica prona 0/90 fue significativamente mayor en pacientes con tratamiento conservador (p<0,001).
No hubo infección, ni trombosis venosa profunda, ni daño iatrogénico al nervio ciático. En el seguimiento final, el 96% de los pacientes operados y el 91% de los pacientes no operados informaron que repetirían la misma opción de tratamiento (p = 0,45).
Discusión
Existe una falta general de datos en la literatura sobre los pacientes que han elegido el tratamiento conservador en caso de daño proximal en los isquiotibiales. En este estudio, más de la mitad de los pacientes eligieron un tratamiento conservador después de la toma de decisiones compartida. Este estudio reúne al grupo más grande de pacientes no operados para obtener información sobre sus resultados, guiar la toma de decisiones y ayudar a establecer las expectativas de los pacientes. Si bien los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos dieron resultados clínicos similares al año de seguimiento, debe tenerse en cuenta que los pacientes operados tuvieron puntuaciones PHAT basales más bajas. Es concebible que las puntuaciones PHAT basales en el grupo operado fueran más bajas porque este grupo se presentó significativamente antes en el tiempo (después de la lesión), pero esto también podría indicar una lesión más grave y / o daño "colateral" a los tejidos adyacentes. No está claro si las diferencias entre los grupos en el aumento de la PHAT pueden atribuirse a un efecto del tratamiento. Según el análisis ajustado, las diferencias en los resultados entre el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico pueden ser más sutiles de lo que se suponía anteriormente.
Aunque es imposible decirlo con certeza porque el tratamiento no se asignó al azar, los resultados indican que se necesitan y justifican estudios comparativos adicionales.
La comparación del RTS de esta cohorte de estudio con la literatura existente revela resultados similares, a pesar del seguimiento más corto aquí. RTS es difícil de comparar porque su definición varía de un estudio a otro. En una revisión sistemática reciente con un seguimiento de aproximadamente 3 a 4 años, se combinaron RTS y retorno al nivel prelesional. Las tasas informadas de RTS para pacientes operados y no operados fueron del 80% y 71%, lo que es consistente con los resultados de este estudio. Sin embargo, aquí, una proporción sustancial de pacientes practicó otros deportes (8% en pacientes operados y 12% en pacientes no operados) o regresó a un nivel inferior (39% y 36%). Estos resultados indican que el regreso al deporte en el nivel previo a la lesión no es realista dentro de un año para un subconjunto de pacientes. Los déficits persistentes en la fuerza de los isquiotibiales, observados en ambos grupos, también se encontraron en estudios retrospectivos anteriores más pequeños con un seguimiento más prolongado [1,2,4,8]. En estos estudios, sin embargo, el tratamiento quirúrgico resultó en mayores tasas de fuerza isquiotibial y RTS que el tratamiento conservador. Es posible que el procedimiento quirúrgico sea una "inversión" para obtener resultados superiores a largo plazo, pero esto debe ser corroborado por análisis prospectivos a largo plazo más amplios.
Fortalezas y limitaciones de este estudio
Las fortalezas de este estudio son el diseño prospectivo y un protocolo de rehabilitación uniforme para ambos grupos. Las limitaciones obvias incluyen la falta de aleatorización de los tratamientos, la falta de cegamiento del evaluador para los resultados clínicos y el tamaño de la muestra relativamente pequeño.
Conclusión
Este estudio prospectivo de pacientes con avulsiones proximales de isquiotibiales mostró después de un año de seguimiento que:
- Los resultados clínicos fueron comparables a 1 año de seguimiento para pacientes operados y no operados. Los pacientes no operados, tratados aquí utilizando un programa de rehabilitación por etapas no temporales, tienen mejores resultados clínicos en comparación con lo que generalmente se suponía en el pasado.
- Los pacientes operados comenzaron con puntuaciones PHAT más bajas antes del tratamiento, pero mejoraron sustancialmente para lograr puntuaciones PHAT tan altas como los pacientes no operados.
- La continuidad proximal del complejo isquiotibial se ha restablecido en aproximadamente la mitad de los pacientes no operados y en casi todos los pacientes operados.
Los autores recomiendan utilizar este modelo de atención de decisión compartida hasta que se disponga de indicaciones basadas en la evidencia para cualquiera de las opciones de tratamiento, basadas en ensayos clínicos de alto nivel.
El artículo
Van der Made AD, Peters RW, Verheul C, Smithuis FF, Reurink G, Moen MH, Tol JL, Kerkhoffs GMMJ. Proximal hamstring tendon avulsions: comparable clinical outcomes of operative and non-operative treatment at 1-year follow-up using a shared decision-making model. Br J Sports Med. 2022 Jan 7:bjsports-2021-104588. doi: 10.1136/bjsports-2021-104588. Epub ahead of print. PMID: 34996751.