Avulsión de los tendones proximales de los isquiotibiales : resultados clínicos comparables del tratamiento quirúrgico y conservador al año del seguimiento utilizando un modelo de decisión compartido.

El proceso de toma de decisiones compartido se llevó a cabo con un cirujano, un médico deportivo y un fisioterapeuta con el fin de decidir si el tratamiento elegido sería quirúrgico o conservador, teniendo en cuenta la opinión del paciente en la discusión.

La fijación quirúrgica de los tendones isquiotibiales proximales se realizó de acuerdo con el estándar actual [7]. Al variar el grado de flexión de la rodilla durante la cirugía, se evaluó la tensión en la reparación. Sobre la base de esta evaluación, se colocó un yeso en la sala de operaciones. La inmovilización enyesada se mantuvo durante 2 semanas, seguida de una férula articulada de rodilla que limitó la extensión completa de rodilla pero permitió la flexión de la rodilla durante 4 semanas. La férula se estableció a 30 ° de flexión de rodilla y progresó gradualmente (10 ° por semana) hacia la extensión completa de la rodilla.

El programa de rehabilitación fue supervisado por un fisioterapeuta experimentado, y consistió en las mismas fases de progresión que el protocolo quirúrgico (excepto la fase 1 de inmovilización). La fase 2 se centró en normalizar la marcha y recuperar el control con movimientos funcionales sin dolor. Se han iniciado ejercicios propioceptivos y de equilibrio sin impacto, entrenamiento para caminar en una cinta de correr antigravedad y ejercicios de fortalecimiento de los isquiotibiales con la adición de estimulación eléctrica, así como el fortalecimiento de los rotadores de cadera y de la musculatura del tronco. La fase III comenzó cuando la marcha era normal y los movimientos funcionales se realizaban sin dolor y sin tener que descargar la pierna lesionada. Esta fase se centró en restaurar el control indoloro de los movimientos específicos del trabajo y el deporte. El fortalecimiento de los isquiotibiales progresó a posiciones de elongación. Se iniciaron ejercicios de control de impacto y carrera. La fase IV tuvo como objetivo preparar a los pacientes para la reanudación de las actividades profesionales y deportivas. Comenzó cuando los pacientes demostraron un control neuromuscular dinámico con actividades multiaxiales a velocidad baja - media sin dolor ni hinchazón. Durante esta fase, los ejercicios de carrera, refuerzo y control de impacto han progresado aún más. Se realizaron ejercicios para reproducir los requisitos específicos del trabajo o el deporte. El objetivo de esta fase final fue lograr un control neuromuscular dinámico con actividades multiaxiales de alta velocidad y participación asintomática sin restricciones en actividades específicas del deporte o del trabajo.

La recolección de datos se realizó en la visita inicial y a los 2 meses (cuestionarios: PHAT, PHIQ, EQ-5D-3L, SAD), 6 meses (cuestionarios y pruebas clínicas) y 1 año (cuestionarios, pruebas clínicas y RM) después del inicio del tratamiento (fecha de cirugía o derivación a tratamiento conservador). La evaluación por resonancia magnética (inicial, 1 año) incluyó continuidad proximal, retracción directa del tendón, infiltración de grasa y evaluación del nervio ciático. Las pruebas clínicas utilizadas (6 meses, 1 año) fueron: Flexibilidad isquiotibial: SLR pasiva (PSLR) y AKET. Fuerza isométrica de los isquiotibiales: decúbito prono a 90 grados de flexión de rodilla, decúbito prono a 15 grados de flexión de rodilla, decúbito a 90-90 de flexión de cadera y rodilla.

Los autores incluyeron a 59 pacientes; 26 mujeres y 33 hombres con una edad media de 51 años. 26 pacientes recibieron tratamiento quirúrgico y 33 pacientes recibieron tratamiento conservador.

Las puntuaciones de PHAT en el grupo quirúrgico y conservador al año de seguimiento fueron de 80±19 vs 80±17. No hubo diferencias entre los grupos en la puntuación media de PHAT a 1 año de seguimiento (p = 0,97). No hubo diferencias entre los grupos en la puntuación media de PHAT ajustada después de un año (p = 0,23). Los análisis post hoc con diferentes co-variables temporales no cambiaron los resultados.

En el grupo de pacientes operados, 6 (23%) pacientes no volvieron al deporte a 1 año y 7 (27%) regresaron al deporte en el nivel previo a la lesión. En el grupo conservador, 4 (12%) no han regresado al deporte y 11 (33%) han regresado al deporte a nivel previo a la lesión. El tiempo de regreso al deporte para los grupos operados y no operados fue de 25 (IQR: 20-33.5) y 24 (IQR: 16-36) semanas en promedio. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la tasa y el tiempo para volver a la normalidad. Hubo 1 (4%) recurrencia en el grupo quirúrgico, debido a un accidente de esquí acuático después de 10 meses. Tras la exclusión de esta nueva lesión, la continuidad proximal al seguimiento por RMN al año estuvo presente en el 100% de los pacientes operados. En el grupo no operado, la restauración de la continuidad se asoció significativamente con la retracción tendinosa en mm (OR 0,96; IC del 95%: 0,92 a 0,99, p = 0,02).

Existe una falta general de datos en la literatura sobre los pacientes que han elegido el tratamiento conservador en caso de daño proximal en los isquiotibiales. En este estudio, más de la mitad de los pacientes eligieron un tratamiento conservador después de la toma de decisiones compartida. Este estudio reúne al grupo más grande de pacientes no operados para obtener información sobre sus resultados, guiar la toma de decisiones y ayudar a establecer las expectativas de los pacientes. Si bien los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos dieron resultados clínicos similares al año de seguimiento, debe tenerse en cuenta que los pacientes operados tuvieron puntuaciones PHAT basales más bajas. Es concebible que las puntuaciones PHAT basales en el grupo operado fueran más bajas porque este grupo se presentó significativamente antes en el tiempo (después de la lesión), pero esto también podría indicar una lesión más grave y / o daño "colateral" a los tejidos adyacentes. No está claro si las diferencias entre los grupos en el aumento de la PHAT pueden atribuirse a un efecto del tratamiento. Según el análisis ajustado, las diferencias en los resultados entre el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico pueden ser más sutiles de lo que se suponía anteriormente.

Las fortalezas de este estudio son el diseño prospectivo y un protocolo de rehabilitación uniforme para ambos grupos. Las limitaciones obvias incluyen la falta de aleatorización de los tratamientos, la falta de cegamiento del evaluador para los resultados clínicos y el tamaño de la muestra relativamente pequeño.