Anatomía artroscópica de las estructuras capsulo-ligamentarias posteriores del tobillo

Kinesport
La llegada de la artroscopia de tobillo nos ha permitido conocer mejor las estructuras intraarticulares del tobillo y las variaciones anatómicas habituales. Sin embargo, la mayoría de los informes siguen sin detallar la anatomía capsuloligamentosa posterior. Aunque se ha descrito la anatomía artroscópica posterior, pocos estudios han informado de la variabilidad en el aspecto y las relaciones de estos ligamentos entre sí. Dos de las estructuras más visibles en la parte posterior del tobillo bajo artroscopia son el ligamento tibiofibular posterior (PTFL) y el ligamento tibiofibular transversal (TTFL). Se ha demostrado que estas dos estructuras proporcionan hasta el 42% de la estabilidad sindesmótica en modelos cadavéricos.

El objetivo de este estudio era documentar el aspecto artroscópico normal de las estructuras capsulares posteriores, el PTFL y el TTFL, y las variaciones en sus relaciones anatómicas, incluyendo el "deslizamiento tibial" y el flexor hallucis longus (FHL). La hipótesis era que existe una variabilidad en las estructuras normales de la cápsula posterior, los ligamentos y los tendones. 
La comprensión de la anatomía normal bajo artroscopia ayuda al cirujano a identificar la anatomía patológica posterior y a correlacionarla con la sintomatología del paciente.

Nomenclatura

Existe una confusión sobre la terminología correcta para algunos de los ligamentos posteriores del tobillo. Estos deben ser nombrados según la Terminología Anatómica Internacional (TAI). En 1998, el Comité Federativo de Terminología Anatómica indicó que el término inferior debía abandonarse para los ligamentos tibiofibulares anterior y posterior. Además, el anteriormente denominado ligamento transversal inferior debería llamarse ligamento transversal o componente profundo del ligamento tibiofibular posterior.

Chen observó la estructura ligamentosa entre el ligamento talofibular posterior y el ligamento transversal y la denominó "deslizamiento tibial". Otros autores prefieren el término "ligamento intermalleolar" en lugar de deslizamiento tibial, y esto se discutirá con más detalle más adelante en este artículo.

Métodos

 Observaciones artroscópicas

Durante un período de 3 años, los autores realizaron y registraron 222 artroscopias de tobillo consecutivas. Estos vídeos fueron revisados de forma independiente por 3 examinadores diferentes, prestando especial atención a las estructuras capsulo-ligamentarias posteriores. Se excluyeron del estudio los vídeos que no permitían una visualización adecuada para evaluar estas estructuras, así como todos los tobillos con cambios degenerativos significativos que requerían artrodesis de tobillo. En las 102 artroscopias de tobillo restantes se evaluó la configuración de las estructuras capsulo-ligamentarias posteriores y se tomaron medidas para documentar la discrepancia entre el PTFL y el TTFL.
El PTFL y el TTFL fueron evaluados con respecto a su tamaño, configuración, número de haces distintos y su relación entre sí. El tendón y el surco de la FHL se evaluaron con respecto al grado de visualización del tendón. Por último, en el momento del examen también se observó la presencia o ausencia de un "deslizamiento tibial" (ligamento intermaleolar) y de una "banda vertical" en el fondo de saco posterior.

Resultados

Había 48 hombres y 54 mujeres con diversas indicaciones para la artroscopia de tobillo. De las 102 artroscopias, se asignaron 122 diagnósticos principales. Treinta y seis (29,5%) tenían lesiones osteocondrales del astrágalo y 24 (19,7%) tenían cuerpos extraños que requerían su extracción. Otros diagnósticos fueron pinzamiento anterolateral de tejidos blandos (13,1%), sinovitis (9,8%), inestabilidad (7,4%), osteofito tibial distal (7. 4%), subluxación del tendón del peroné (4,1%), fractura aguda (3,3%), condromalacia (2,5%), hueso trígono doloroso (1,6%) y tendinopatía tibial posterior (1,6%). No se encontró ninguna correlación entre el tipo de patología del tobillo observada y las variaciones de las estructuras capsulo-ligamentarias posteriores.

Todos los pacientes del estudio tenían un PTFL y un TTFL, que formaban un labrum o un menisco en la parte distal posterior de la tibia (Figura 2A y B).
Ningún paciente presentaba rotura del PTFL, mientras que 3 pacientes tenían lesiones longitudinales del TTFL. La relación entre estos dos ligamentos era variable, pero podía dividirse en 4 tipos principales:
  • Tipo I: confluencia de los 2 ligamentos sin una separación discernible formando una entidad única, similar a un labrum a lo largo del borde articular posterior (Figura 3)
  • Tipo II: 2 ligamentos separados por un pequeño espacio (< 2 mm) (Figura 4)
  • Tipo III: 2 ligamentos distintos con orígenes e inserciones diferentes, separados por un espacio mayor o igual a 2 mm. (Figura 5A y B)
  • Tipo IV: 2 ligamentos distintos con el TTFL que aparece como una estructura de "cordón" (Figura 6A y B)
Las configuraciones más frecuentemente observadas fueron el tipo III (34 pacientes, 33,3%) y el tipo II (33 pacientes, 32,4%). 26 pacientes tenían una configuración de tipo I (25,5%), mientras que sólo 9 pacientes tenían un TTFL de tipo IV o "acordonado" (8,8%). Diez pacientes tenían un TTFL bífido y un paciente incluso tenía un TTFL trífido. Estas configuraciones se encontraron sistemáticamente en las configuraciones de tipo II y III.

En el 50% de los casos se observó un "deslizamiento tibial" (ligamento interaleolar). La presencia de una "banda vertical" se observó en el 30% de los casos. Esta entidad consistía en una banda de tejido que cubría la cara lateral inferior del TTFL. Ni el "deslizamiento tibial" ni la "banda vertical" se asociaron con una mayor frecuencia de diagnóstico clínico.
También se evaluó la capacidad de la FHL y su surco para localizar el tendón en la cápsula posterior. En la gran mayoría de los casos, 60 pacientes (58,8%), el tendón de la FHL no era discernible, normalmente debido a la proliferación sinovial en esta zona. En 20 pacientes (19,6%) se observó un ligero contorno del tendón, en 12 pacientes (11,8%) una hendidura fácilmente visible y en 10 pacientes (9,8%) una estructura tendinosa bien definida. No hubo asociación entre el aspecto del tendón y un diagnóstico específico (Figura 7).

Discusión

Sarrafian y Kelikian describieron el ligamento tibiofibular posterior como formado por 2 componentes, superficial y profundo. El componente superficial se origina distal y posterolateralmente al peroné y se extiende superior y medialmente para insertarse en la tuberosidad tibial posterolateral. El componente profundo, denominado ligamento transversal por Sarrafian y Kelikian, se encuentra en la profundidad y por debajo del ligamento tibiofibular posterior. Surge de la tuberosidad posterior del peroné y del segmento superior de la fosa digital, y se inserta en la superficie posterior de la tuberosidad tibial, alcanzando el borde medial del maléolo medial. El TTFL se proyecta por debajo del margen tibial posterior, formando un labrum posterior que aumenta la concavidad de la superficie articular tibial. El TTFL rellena la cara posterior de la superficie medial del maléolo lateral y contacta con el cartílago articular del astrágalo posterolateral (Figura 2).

Por debajo del PTFL, el ligamento talofibular posterior (PTAF) surge de la depresión de la cara medial y posterior del maléolo lateral y discurre casi horizontalmente hasta su inserción en la apófisis del trígono de la cara posterior del astrágalo. Durante la dorsiflexión, el ligamento talofibular posterior se desplaza distalmente para exponer un fondo de saco revestido de sinovia. El suelo de esta cavidad suele tener una fina banda llamada "deslizamiento tibial" o ligamento intermalleolar. El "deslizamiento tibial", descrito por primera vez por Chen, se extiende desde el borde superior del ligamento talofibular posterior y corre medialmente hacia arriba. Se inserta en el margen posterior de la tibia mezclándose con las fibras del ligamento transversal (tibiofibular) y su inserción puede alcanzar la superficie posterior del maléolo medial. Paturet llamó a esta estructura "ligamento intermalleolar posterior". Golano et al. prefieren el término ligamento intermalleolar posterior (LIP) al deslizamiento tibial e informaron de que este ligamento era una estructura constante (100%) con tamaño y forma variables, y bastante evidente durante la artroscopia debido a su curso oblicuo. Diferentes autores han observado una gran variabilidad en la presencia del ligamento interaleolar en diferentes estudios anatómicos, que va del 0% al 100%. Lee et al. lo identificaron en un 20% de las resonancias magnéticas. Se desconoce la función y el significado del deslizamiento tibial (ligamento intermaleolar posterior). El deslizamiento tibial (ligamento intermaleolar posterior) se tensa durante la dorsiflexión y se relaja durante la flexión plantar. La dorsiflexión forzada del tobillo puede ser el mecanismo que conduce a la lesión del deslizamiento tibial (ligamento interaleolar posterior). Por otra parte, la flexión plantar disminuye la tensión del deslizamiento tibial (ligamento intermaleolar posterior), lo que puede hacer que sea más probable que se acuñe entre la tibia y el astrágalo, lo que provoca un pinzamiento posterior de las partes blandas. También se han descrito lesiones en esta estructura, sobre todo en bailarines profesionales, jugadores de baloncesto y otros atletas, y suelen tratarse mediante escisión.

La mayoría de los autores están de acuerdo en que el PTFL se visualiza fácilmente, pero hay controversia en cuanto al TTFL, el deslizamiento tibial (ligamento intermaleolar posterior). El TTFL debe considerarse el componente profundo del PTFL. Sin embargo, la mayoría de las publicaciones artroscópicas consideran el TTFL como una estructura separada que puede visualizarse fácilmente en todas las artroscopias de tobillo. Varios autores han descrito la anatomía del TTFL como una estructura extra-articular cubierta por sinovia. Sin embargo, aproximadamente el 70% de los pacientes de edad avanzada presentan una ausencia o un adelgazamiento de esta estructura similar al labrum, profundizando en la parte posterior de la tibia distal, lo que ayuda a evitar el desplazamiento posterior del astrágalo. Esta entidad ha sido implicada en el síndrome de la unión posterior debido a la hipertrofia de este ligamento.

La confusión es aún mayor en lo que respecta al deslizamiento tibial o al ligamento intermaleolar posterior. Guhl y Patel creen que el deslizamiento tibial es una variación del PTFL. Ferkel y Harty consideran que la presencia de este ligamento es inconsistente y a veces extrasinovial. En esta revisión de video, se encontró en el 50% de los casos.

En esta revisión artroscópica se identificó sistemáticamente otra estructura que no se había observado en los exámenes anatómicos o artroscópicos anteriores. Los autores llamaron a esta entidad la "banda vertical" porque se ve superpuesta a la cara lateral del ligamento tibiofibular transversal en orientación vertical (Figura 8). El papel de esta estructura se desconoce en este momento, pero debe considerarse una variante normal.
Se desconoce el significado clínico de los 4 tipos diferentes de configuraciones del ligamento posterior del tobillo encontradas. En el futuro, debería realizarse un estudio prospectivo en un gran número de pacientes para correlacionar con mayor precisión las configuraciones del ligamento capsular posterior y el FHL con el tipo de patologías del tobillo.

Otro hallazgo interesante es que el TTFL puede aparecer en raros casos como una estructura bífida o incluso trífida. Es importante reconocer y comprender estas variaciones de los ligamentos para identificar los hallazgos patológicos, especialmente en los pacientes con pinzamiento posterior del tobillo. Boynton y Guhl, Chen, Conner y Ferkel, y Morgan han descrito cómo el TTFL puede hipertrofiarse y causar un pinzamiento entre la tibia posterior y el ligamento talofibular posterior.
Limitaciones del estudio : 
  • Diseño retrospectivo. 
  • Aunque el tamaño de la muestra es razonable, es posible que los resultados sean diferentes con una muestra mayor.
  • La población de la muestra se extrajo de una serie de tobillos con hallazgos patológicos variables que podrían haber afectado a la representación de cada tipo de ligamento posterior o FHL. Sin embargo, esta propiedad estaría presente en cualquier estudio artroscópico, ya que el examen artroscópico de un gran número de tobillos sanos sería un reto ético.
  • No hay tobillos con lesiones aisladas del TTFL: se desconoce la importancia clínica y los resultados a largo plazo del tratamiento de estas lesiones.
  • No fue posible establecer una correlación entre la RM y los hallazgos artroscópicos, pero estudios anteriores han descrito estos hallazgos con detalle.

Conclusión

  • Este es el primer trabajo que define las variaciones artroscópicas en las estructuras capsulo-ligamentarias y tendinosas posteriores del tobillo
  • La comprensión de la anatomía posterior normal es necesaria para identificar los procesos patológicos que pueden contribuir a la sintomatología del paciente
  • Se necesitan más estudios para comprender la biomecánica y la función de los ligamentos posteriores y su correlación con las patologías del tobillo.

El artículo

Ferkel RD, Kwong C, Farac R, Pinto M, Fahimi N, Rahhal S, Marumoto J: Arthroscopic Posterior Ankle Ligament Anatomy. Foot & Ankle Orthopaedics (2021);6(2):1-8. https://doi.org/10.1177/24730114211000624

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