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El menisco medial está unido principalmente al fémur por el ligamento colateral medial profundo.
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El menisco lateral está unido al fémur por dos ligamentos de incidencia variable, los ligamentos meniscofemorales (LMP), que reciben el nombre del ligamento cruzado posterior (LCP).
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El ligamento meniscofemoral anterior (LMA), también conocido como ligamento de Humphrey, del que aproximadamente el 80% se une distalmente al haz posteromedial del LCP (Fig. 1 y 2).
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El ligamento meniscofemoral posterior (LMP), también conocido como ligamento de Wrisberg, se origina directamente proximal a la cresta intercondilar medial, proximal al haz posteromedial del LCP.
Muchos estudios han detallado la posición y la incidencia de los MFLs. Sin embargo, son pocos los que han propuesto teorías sobre su función. El objetivo de este estudio, aquí sintetizado y traducido, fue realizar una revisión sistemática de la literatura para examinar el conocimiento actual de los MFLs, su función, su importancia en el manejo clínico y las variantes anatómicas conocidas.
Métodos
Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con las directrices PRISMA. Dos examinadores independientes realizaron la búsqueda bibliográfica inicial en diciembre de 2020 en las bases de datos PubMed, EMBASE y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados.
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Informaron de la evaluación biomecánica, radiográfica o artroscópica de los ligamentos meniscofemorales humanos
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Describieron una variante anatómica
No se impusieron restricciones al nivel de las pruebas. Se excluyeron los artículos técnicos, los artículos de revisión, las cartas al editor, los estudios en animales o los estudios no publicados en inglés. Se incluyeron informes de casos de variantes anatómicas únicas.
Resultados
Después de revisar el texto completo de 95 estudios, se incluyeron 47 estudios en esta revisión. De estos 47 estudios, se seleccionaron 26 para la revisión cuantitativa. Se resumieron todos los estudios que describían variantes anatómicas.
Prevalencia
Se utilizaron varias modalidades para evaluar la prevalencia de los MFL: disección cadavérica (15 estudios), artroscopia (3 estudios) y RMN (9 estudios).
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La mayoría de los datos de prevalencia provienen de estudios cadavéricos, pero tienen un amplio rango de valores:
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Presencia de aMFL o pMFL en el 16,7 al 100% de los casos
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aMFL en el 10 al 40% de los casos
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pMFL en el 24 al 86% de los casos
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Presencia de ambos ligamentos en el 1 al 64,3% de los casos
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Para estudios artroscópicos:
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Presencia de aMFL o pMFL en más del 94% de los casos
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aMFL en el 88,2% de los casos
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pMFL en el 14,7% de los casos
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Presencia de ambos ligamentos en el 8,8% de los casos
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Para los estudios de resonancia magnética:
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Presencia de aMFL o pMFL en el 21,1 al 100% de los casos
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aMFL en el 2,9 al 32,5% de los casos
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pMFL en el 11,9 al 78,3% de los casos
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Presencia de ambos ligamentos en el 1,2 al 47,4% de los casos
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En general, la presencia media acumulada de aMFL y/o pMFL fue del 70,8%.
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Ambos ligamentos están presentes en aproximadamente el 17,6% de los individuos
Longitud, grosor y área de la sección transversal de aMFL y pMFL
Longitud media para hombres y mujeres
La longitud de la aMFL y la pMFL es mayor en los hombres que en las mujeres, aunque no siempre es estadísticamente significativa.
Espesor medio para hombres y mujeres
Área de la sección transversal
- aMFL: entre 21,6 y 28,3 mm
- pMFL: entre 23,4 y 31,2 mm
La longitud de la aMFL y la pMFL es mayor en los hombres que en las mujeres, aunque no siempre es estadísticamente significativa.
Espesor medio para hombres y mujeres
- aMFL: entre 1,9 ± 0,6 y 25,7 ± 2,0 mm
- pMFL: entre 1,8 ± 0,7 y 31,6 ± 4,9 mm
Área de la sección transversal
- aMFL: entre 2,2 ± 1,7 y 14,7 ± 14,8 mm2
- pMFL: entre 3,3 ± 2,6 y 20,9 ± 11,6 mm2
Patología clínica
Ligamentos meniscofemorales y pseudodesgarros del menisco lateral
Gupte et al. y Poyton et al. demostraron una interacción entre el aMFL y el pMFL y el cuerno posterior del menisco lateral durante la flexión y la extensión de la rodilla, lo que llevó a sugerir que estos ligamentos podrían desempeñar un papel en la patología meniscal. A pesar de esta relación, Abreu et al. no encontraron ninguna asociación entre la presencia de uno o ambos MFL y la aparición de desgarros meniscales mediales o laterales.
Debido a su intimidad con los meniscos, los MFL se han considerado falsamente como desgarros del cuerno posterior del menisco lateral, o "pseudodesgarros" en la RM, con una incidencia de hasta el 63%.
Menisco discoide y anclaje pMFL
En los pacientes con meniscos discoides completos, se observó que el pMFL tenía un mayor grosor y un anclaje superpuesto en comparación con los meniscos no discoides. Además, un anclaje de solapamiento más pequeño se asoció con una menor incidencia de desgarros de menisco lateral.
Variantes anatómicas de los ligamentos meniscofemorales
Ligamento meniscofemoral anteromedial (amMFL)
Ligamento anterolateral meniscofemoral (alMFL)
Varios estudios han informado de la presencia del amMFL, una estructura poco frecuente que surge del ligamento de la raíz del cuerno anterior del menisco medial, que se extiende por delante del ligamento cruzado anterior y se une a la pared posterolateral de la fosa intercondilar del fémur. Puede haber una relación entre el amMFL y las lesiones del menisco medial, debido al movimiento anormal y al mayor tamaño en comparación con las rodillas sin amMF.
Ligamento anterolateral meniscofemoral (alMFL)
El ligamento meniscofemoral anterolateral ha sido descrito por Kim et al. y Silva et al. como una anomalía extremadamente rara del cuerno anterior del menisco lateral que se ha fusionado con un ligamento meniscofemoral anteromedial en algunos casos y puede asociarse a una agenesia del ligamento cruzado anterior.
Discusión
Los MFL contribuyen a la compleja biomecánica de la rodilla proporcionando estabilidad de forma sinérgica. Pueden desempeñar un papel que permita al menisco lateral aumentar la congruencia femorotibial y reducir la presión de contacto del menisco en flexión y extensión. Por lo tanto, el objetivo de los autores es que esta revisión siga avanzando en la comprensión de los MFL, su función y su importancia en el manejo clínico.
Se han propuesto múltiples mecanismos para la función precisa de los MFL. Gupte et al. y Poyton et al. han observado una interacción entre estos ligamentos y el menisco lateral que puede desempeñar un papel en la patología meniscal. También hay que tener en cuenta que se ha demostrado previamente que la resección de los MFL aumenta la presión de contacto femorotibial. Sin embargo, como se señala en esta revisión, los MFL se han diagnosticado erróneamente como desgarros de menisco lateral y deben tenerse en cuenta al considerar esta patología.
Durante mucho tiempo se ha considerado que el menisco medial es fijo y que sólo responde a la fuerza directa aplicada por el cóndilo femoral medial y a la modesta tracción del ligamento colateral medial profundo. En esta revisión, Kim et al. señalaron que la presencia de un amMFL puede estar asociada a una lesión de menisco medial, secundaria a un movimiento anormal. Este ligamento puede anclarse al cuerno anterior del menisco medial y alterar su movimiento en flexión y extensión.
Los MFL también apoyan al ligamento cruzado posterior limitando la laxitud anteroposterior, tanto mecánica como propioceptivamente. Las MFL proporcionan una capacidad de resistencia similar a la del haz de fibras del LCP posterior. Por lo tanto, una lesión aislada del LCP con preservación de los MFL puede estar asociada con un cajón posterior reducido en comparación con una lesión combinada del LCP y los MFL. Desde una perspectiva propioceptiva, las estructuras neurales contenidas en las MFL, encontradas en estudios con cadáveres humanos y animales, sugieren que las MFL participan en un bucle de retroalimentación con los músculos periarticulares para limitar la tracción posterior. En el contexto de las lesiones del LCP y del menisco, la evaluación específica de los MFL mediante artroscopia o IRM puede utilizarse como indicador de la función residual, ya que los MFL intactos pueden justificar un tratamiento más conservador. A pesar de estos resultados, se necesitan más estudios para evaluar las diferencias entre los pacientes con MFL intacto y lesionado.
La conexión entre los MFL, el menisco lateral y el LCP tiene varias implicaciones para el tratamiento quirúrgico. En el caso de un desgarro del menisco lateral con rotura del MFL, el aumento resultante de la presión de contacto femorotibial requiere una reparación radicular. En los casos de desgarros asociados del LCA y de la raíz posterior, los autores describen una "reparación por extracción" de la raíz meniscal a través del túnel tibial del LCA, que también normaliza las presiones intraarticulares del compartimento lateral. Se cree que la fijación de la raíz posterior durante la reconstrucción del LCA en una rodilla con deficiencia de MFL previene la subluxación meniscal y la osteoartritis prematura secundaria a las altas presiones intraarticulares.
En las meniscectomías parciales o totales en las que esté indicada la extirpación del cuerno posterior, se debe tener cuidado de seccionar primero los MFL para evitar lesiones iatrogénicas en el compartimento posterior de la rodilla. La resonancia magnética con evaluación de los LCM antes de la cirugía y la evaluación artroscópica específica de los LCM durante la cirugía pueden reducir el riesgo de daño del LCP.
En los casos en los que la preservación del menisco ya no es una opción, los MFL también pueden considerarse en el trasplante de aloinjertos meniscales: su preservación durante estos procedimientos puede ayudar a mantener la función biomecánica normal y reducir las tasas de complicaciones.
Futuros estudios que utilicen el análisis de movimiento por ordenador serían útiles para confirmar la función biomecánica propuesta de los MFL. Estos estudios también pueden revelar otras funciones que no se han descrito anteriormente. Por último, queda por determinar hasta qué punto se deben tener en cuenta los MFL en el tratamiento de las lesiones meniscales, del LCP y de la rodilla combinada. Un análisis de los resultados de las rodillas con deficiencia del LCP con los MFL intactos frente a las que tienen una afectación combinada de los MFL y su respuesta al tratamiento quirúrgico y no quirúrgico sería de interés para orientar el tratamiento.
Se han propuesto múltiples mecanismos para la función precisa de los MFL. Gupte et al. y Poyton et al. han observado una interacción entre estos ligamentos y el menisco lateral que puede desempeñar un papel en la patología meniscal. También hay que tener en cuenta que se ha demostrado previamente que la resección de los MFL aumenta la presión de contacto femorotibial. Sin embargo, como se señala en esta revisión, los MFL se han diagnosticado erróneamente como desgarros de menisco lateral y deben tenerse en cuenta al considerar esta patología.
Durante mucho tiempo se ha considerado que el menisco medial es fijo y que sólo responde a la fuerza directa aplicada por el cóndilo femoral medial y a la modesta tracción del ligamento colateral medial profundo. En esta revisión, Kim et al. señalaron que la presencia de un amMFL puede estar asociada a una lesión de menisco medial, secundaria a un movimiento anormal. Este ligamento puede anclarse al cuerno anterior del menisco medial y alterar su movimiento en flexión y extensión.
Los MFL también apoyan al ligamento cruzado posterior limitando la laxitud anteroposterior, tanto mecánica como propioceptivamente. Las MFL proporcionan una capacidad de resistencia similar a la del haz de fibras del LCP posterior. Por lo tanto, una lesión aislada del LCP con preservación de los MFL puede estar asociada con un cajón posterior reducido en comparación con una lesión combinada del LCP y los MFL. Desde una perspectiva propioceptiva, las estructuras neurales contenidas en las MFL, encontradas en estudios con cadáveres humanos y animales, sugieren que las MFL participan en un bucle de retroalimentación con los músculos periarticulares para limitar la tracción posterior. En el contexto de las lesiones del LCP y del menisco, la evaluación específica de los MFL mediante artroscopia o IRM puede utilizarse como indicador de la función residual, ya que los MFL intactos pueden justificar un tratamiento más conservador. A pesar de estos resultados, se necesitan más estudios para evaluar las diferencias entre los pacientes con MFL intacto y lesionado.
La conexión entre los MFL, el menisco lateral y el LCP tiene varias implicaciones para el tratamiento quirúrgico. En el caso de un desgarro del menisco lateral con rotura del MFL, el aumento resultante de la presión de contacto femorotibial requiere una reparación radicular. En los casos de desgarros asociados del LCA y de la raíz posterior, los autores describen una "reparación por extracción" de la raíz meniscal a través del túnel tibial del LCA, que también normaliza las presiones intraarticulares del compartimento lateral. Se cree que la fijación de la raíz posterior durante la reconstrucción del LCA en una rodilla con deficiencia de MFL previene la subluxación meniscal y la osteoartritis prematura secundaria a las altas presiones intraarticulares.
En las meniscectomías parciales o totales en las que esté indicada la extirpación del cuerno posterior, se debe tener cuidado de seccionar primero los MFL para evitar lesiones iatrogénicas en el compartimento posterior de la rodilla. La resonancia magnética con evaluación de los LCM antes de la cirugía y la evaluación artroscópica específica de los LCM durante la cirugía pueden reducir el riesgo de daño del LCP.
En los casos en los que la preservación del menisco ya no es una opción, los MFL también pueden considerarse en el trasplante de aloinjertos meniscales: su preservación durante estos procedimientos puede ayudar a mantener la función biomecánica normal y reducir las tasas de complicaciones.
Futuros estudios que utilicen el análisis de movimiento por ordenador serían útiles para confirmar la función biomecánica propuesta de los MFL. Estos estudios también pueden revelar otras funciones que no se han descrito anteriormente. Por último, queda por determinar hasta qué punto se deben tener en cuenta los MFL en el tratamiento de las lesiones meniscales, del LCP y de la rodilla combinada. Un análisis de los resultados de las rodillas con deficiencia del LCP con los MFL intactos frente a las que tienen una afectación combinada de los MFL y su respuesta al tratamiento quirúrgico y no quirúrgico sería de interés para orientar el tratamiento.
Limitaciones de esta revisión sistemática
- Se han incluido numerosos estudios prospectivos
- Muchos estudios cadavéricos están limitados por su pequeño tamaño de muestra
- Se han observado grandes variaciones en la incidencia de los MFL en función de las modalidades de identificación
- La calidad de los estudios incluidos no se evaluó formalmente
Conclusión
- Esta revisión muestra que sigue existiendo una incidencia variable de MFL en la literatura, pero nuestra comprensión de su función sigue ampliándose.
- Un número creciente de estudios anatómicos y biomecánicos han demostrado la importancia de los ligamentos meniscofemorales en el apoyo a la estabilidad de la rodilla.
- Los MFL desempeñan un papel importante en la protección del menisco lateral y en la mejora de la función del LCP.
Artículo de referencia
Deckey DG, Tummala S, Verhey JT, Hassebrock JD, Dulle D, Miller MD, Chhabra A. Prevalence, Biomechanics, and Pathologies of the Meniscofemoral Ligaments: A Systematic Review. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2021 Nov 26;3(6):e2093-e2101. doi: 10.1016/j.asmr.2021.09.006.