La cadena cinética revisitada: consenso de expertos sobre terminología, razonamiento clínico, exploración y tratamiento de las personas con dolor de hombro

Kinesport
Los patrones motores humanos, en tareas dinámicas dominantes del miembro superior, se producen por una sucesión de acciones de elementos interdependientes. Esta forma de movimiento integrado se conoce como cadena cinética (KC), que hace referencia a la interacción compleja y específica de la tarea de diferentes segmentos o eslabones corporales activados secuencialmente para producir un patrón de movimiento funcional.
Una cadena cinética eficiente permite una transferencia de energía adecuada desde los segmentos más proximales (es decir, tronco, extremidades inferiores) a los segmentos distales (es decir, hombro, codo) con un consumo mínimo de energía, cargas articulares reducidas, velocidad óptima y producción óptima de fuerza durante el movimiento.
Aún no hay consenso sobre la batería de pruebas más adecuada para realizar una evaluación exhaustiva de la KC en un paciente con dolor de hombro.
El objetivo de este estudio era utilizar un método Delphi para llegar a un consenso entre expertos internacionales multidisciplinares en hombro sobre la terminología, los fundamentos y razonamientos clínicos, la exploración subjetiva, la exploración física y el tratamiento más apropiados del KC en personas con dolor de hombro.
Opinión del centro científico Kinesport
Pegatina naranja
Este consenso de expertos es un artículo con un riesgo moderado de sesgo. En efecto, se respetaron los principales criterios metodológicos al crear el grupo de expertos y llevar a cabo el método Delphi de consenso, pero la revisión bibliográfica realizada previamente, que sirve de base de datos a los expertos, no es sistemática ni crítica. En consecuencia, es posible que el consenso no se base únicamente en datos bibliográficos de calidad, con lo que los resultados pierden gran parte de su calidad.

Métodos

 Diseño del estudio

Entre noviembre de 2020 y mayo de 2021 se llevó a cabo una encuesta Delphi en línea de tres rondas, que incluyó un grupo de trabajo y un grupo de expertos. Este estudio se llevó a cabo siguiendo las recomendaciones del CREDES.

 Grupo de trabajo 

En este estudio, el grupo de trabajo estaba formado por seis personas (ELL, NRS, RFM, ER, ME y AC), la primera y la última de las cuales son las autoras de esta publicación. No se utilizó ningún criterio de elegibilidad para formar parte del grupo de trabajo. Los miembros del grupo de trabajo tenían experiencia clínica y/o investigadora en el uso de herramientas de evaluación o cribado en personas con dolor de hombro.

 Grupo de expertos

En este estudio, el panel de expertos estaba compuesto por clínicos e investigadores de diversas especialidades (fisioterapeutas, preparadores atléticos, médicos deportivos, entrenadores) seleccionados en función de:
  • Su experiencia en el tratamiento de problemas de hombro
  • Su conocimiento del concepto de KC relacionado con el hombro
  • Sus publicaciones científicas sobre este último tema

 Procedimiento

 Ronda 1 
La encuesta de la primera fase incluía preguntas demográficas, preguntas profesionales relacionadas con la especialización académica y una lista de ítems relacionados con el tema de la fisioterapia en personas con dolor de hombro, elaborada por el grupo de trabajo y presentada en forma de preguntas cerradas y abiertas.
 Torre 2 
Una vez concluida la primera ronda, las respuestas a las preguntas se analizaron cualitativa y cuantitativamente por grupos de trabajo.
En la segunda fase, se entregó a los participantes la lista de ítems elaborada al final de la primera fase y se les pidió que puntuaran su nivel de acuerdo con cada ítem propuesto.
 Ronda 3
En la tercera ronda, los participantes recibieron información sobre los resultados de la segunda ronda en forma de estadísticas descriptivas, lo que les permitió reflexionar antes de dar su opinión final.
Se pidió a los encuestados que volvieran a evaluar su nivel de acuerdo con cada ítem utilizando la misma escala tipo Likert tras ver la distribución de la opinión del grupo en la segunda ronda.

Resultados 

 Grupo de expertos

Inicialmente se identificó a 53 expertos como posibles candidatos y se les invitó a participar en la encuesta. Un total de 16 expertos cumplimentaron el formulario de consentimiento y respondieron a la primera serie de preguntas. Un experto se retiró del Ciclo II.

Al final, participaron en el estudio 15 expertos de diversos campos (investigación, práctica clínica, educación o mixtos) de seis países diferentes.

 Encuesta Delphi

Al final de las tres rondas, los expertos acordaron un total de 102 ítems (índice de validez de Aiken ≥ 0,7). Se distribuyeron entre los cinco dominios del siguiente modo: 
  • Terminología (n = 3)
  • Justificación y razonamiento clínico (n = 17) 
  • Examen subjetivo (n = 11)
  • Exploración física (n = 44)
  • Tratamiento (n = 27)

Debate 

 Características del grupo de expertos

Actualmente no hay consenso sobre la muestra ideal para un panel de expertos, ya que algunos autores recomiendan un mínimo de 15, 10 o incluso 7 miembros. Además, la calidad de un panel de expertos parece ser más importante que la cantidad y los criterios para definir a un experto no están claramente establecidos.

Es importante señalar que, basándonos en las características de los miembros de nuestro panel, incluida su experiencia clínica, el número de años que llevan utilizando el concepto KC y su titulación profesional más alta, su calidad se considera alta. Esto confiere solidez y credibilidad a los resultados del presente estudio.

 Terminología

La falta de una terminología normalizada en la investigación se considera un obstáculo importante para la interpretación y comparación de resultados entre estudios.

Además, se acordaron dos definiciones muy similares, que hacen hincapié en el concepto de coordinación entre varios segmentos o articulaciones para producir un patrón de movimiento como el lanzamiento.

Nuestros resultados coinciden con los de anteriores estudios de consenso sobre terminología en medicina deportiva.

 Razonamiento clínico y justificación 

En esta sección se han expuesto varias razones que justifican la importancia de integrar la evaluación y el tratamiento del KC en las personas con dolor de hombro.
Además, los expertos coincidieron en que la consideración del control articular reducía la carga sobre el hombro, era más funcional que la evaluación y el entrenamiento aislados del hombro y evitaba que se volviera a producir una lesión una vez que el paciente estaba libre de síntomas.
Sin embargo, los expertos no consideran necesario evaluar y tratar la KC en todos los pacientes con dolor de hombro, sino evaluar y tratar la KC sólo en poblaciones específicas con dolor de hombro, como los atletas que lanzan por encima de la cabeza.

 Examen subjetivo 

Diferentes características resultaron útiles para indicar la posible implicación del KC en la opinión de los expertos:
  • Antecedentes de lesiones o dolor en cualquier parte del cuerpo que no sea el hombro (por ejemplo, las extremidades inferiores)
  • Episodios recurrentes de dolor de hombro a pesar del tratamiento repetido
  • Dolor intermitente en el hombro de aparición insidiosa asociado a problemas en otras zonas del cuerpo o a un rendimiento subóptimo
  • Dolor durante tareas funcionales y deportivas que implican movimientos globales

 Exploración física

Cuando se preguntó a los expertos qué regiones del cuerpo debían evaluarse en busca de afectación del KC en personas con dolor de hombro, coincidieron en todas las regiones de la columna vertebral, la escápula, la pelvis y la cadera. No hubo consenso sobre la rodilla y el tobillo.

Una de las principales lagunas en la bibliografía sobre el hombro es la falta de una batería universal de pruebas para identificar la presencia de disfunción del KC en pacientes con dolor de hombro. 
El panel Delphi propuso una lista de pruebas de evaluación específicas que pueden agruparse en cuatro categorías: 
  • Un modelo de movimiento funcional o deportivo pertinente para el paciente
  • Pruebas de modificación de los síntomas (por ejemplo, repetir el movimiento del hombro durante una sentadilla)
  • Pruebas de la escápula (por ejemplo, prueba de discinesia de la escápula)
  • Pruebas de rendimiento físico de las extremidades inferiores (por ejemplo, equilibrio con una sola pierna)
El uso de pruebas de modificación de síntomas y pruebas de discinesia escapular es controvertido.

 Tratamiento 

Según la opinión de los expertos, la KC debería incorporarse en pacientes con dolor de hombro cuando existe disfunción de la KC y dependiendo de la causa, cuando el objetivo es activar otras estructuras en la medida de lo posible o trabajar en actividades más funcionales y como estrategia de prevención. Esto último contrasta con la limitada evidencia actual para la prevención de lesiones de hombro.

Conclusión

Este estudio Delphi muestra el consenso de los expertos sobre la terminología, la justificación y el razonamiento clínicos, la exploración subjetiva, la exploración física y el tratamiento del KC en personas con dolor de hombro.
Se prefirió el término KC y se adoptó una definición de este concepto. Se acordó que la disfunción en un segmento de la cadena (es decir, el eslabón débil) provoca un deterioro del rendimiento o lesiones en los segmentos distales. Los expertos consideraron que era importante evaluar y tratar la KC, especialmente en los atletas que lanzan por encima de la cabeza, y convinieron en que no existía un enfoque único para aplicar los ejercicios de KC del hombro como parte del proceso de rehabilitación.

Referencia del artículo

Lluch-Girbés E, Requejo-Salinas N, Fernández-Matías R, Revert E, Vila Mejías M, Rezende Camargo P, Jaggi A, Sciascia A, Horsley I, Pontillo M, Gibson J, Richardson E, Johansson F, Maenhout A, Oliver GD, Turgut E, Jayaraman C, Düzgün I, Borms D, Ellenbecker T, Cools A. Kinetic chain revisited: Consensus expert opinion on terminology, clinical reasoning, examination and treatment in people with shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg. 2023 Feb 14:S1058-2746(23)00082-4. doi: 10.1016/j.jse.2023.01.018. Epub ahead of print. PMID: 36796714.

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