Cirugía de primera intervención versus rehabilitación de primera intención para el tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado anterior: revisión sistemática y metaanálisis

Los estudios incluidos en esta revisión sistemática procedían de Medline, Embase, Cinahl, Web of Science Core Collection, SPORTDiscus, Cochrane y GoogleScholar, y el estudio más reciente era de junio de 2022. Fueron analizados por 2 expertos y se llamó a un tercero en caso de desacuerdo.

El riesgo de sesgo se determinó mediante la Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo V.2.0 y se aplicó a las medidas subjetivas (función autoinformada por el paciente) y objetivas (cirugía meniscal u osteoartritis de rodilla confirmada radiográficamente).

Para el análisis estadístico, se crearon dos grupos: cirugía primaria frente a rehabilitación primaria (con la posibilidad de cirugía como segunda línea).

Para la función autoinformada, se utilizó el cuestionario IKDC (Comité Internacional de Documentación de la Rodilla) para obtener la MCID (Diferencia Mínima Clínicamente Importante). Para que fuera significativo, debía ser de 16,7 puntos a corto plazo y de 17 puntos a medio y largo plazo.

Para todas las demás medidas clasificadas como secundarias (rotura del injerto, estabilidad de la rodilla, grosor del cartílago patelofemoral, índice de simetría de salto por pierna), no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de cirugía y rehabilitación.

Es importante señalar que el criterio de "fracaso del tratamiento", en particular la rotura del injerto, se eliminó del análisis por tratarse de un acontecimiento adverso e inesperado, en contraste con la reconstrucción secundaria del LCA en el grupo de rehabilitación, que es un acontecimiento potencialmente esperado y planificado como estrategia de tratamiento.

En cuanto a la mejora de la función, las puntuaciones del KOOS (Knee Injury and Osteoarthrosis Outcome Score) y del IKDC mejoran en gran medida con ambos tratamientos, y las puntuaciones se consideran óptimas para el 90% de los pacientes después de 2 años. En cambio, la cirugía de primera línea no parece mejorar la función más rápidamente que el tratamiento conservador, con un nivel de evidencia bajo.

En el caso de la artrosis de rodilla secundaria, parece que la rehabilitación y/o la cirugía de segunda línea conllevan una menor pérdida de cartílago y, por tanto, mejores resultados, con una diferencia no significativa. Esto fue confirmado por un registro sueco de LCA que evaluó a 64.614 pacientes con rotura del LCA. La prevención de la OA de rodilla es un tema debatido, y la creencia actual es que la inestabilidad de la rodilla debe tratarse quirúrgicamente porque es la inestabilidad la que conduce a la OA prematura. 

En cuanto a los meniscos, el análisis no mostró diferencias significativas entre los dos grupos, con resultados ligeramente peores tras la reconstrucción tardía del LCA (rehabilitación en primera instancia). La inestabilidad de la rodilla puede ser la causa a largo plazo del daño meniscal y, aunque actualmente no hay pruebas directas, parece que los pacientes con inestabilidades funcionales de la rodilla deberían someterse a una reconstrucción quirúrgica temprana para prevenir el daño meniscal.

En cuanto a la vuelta al deporte, las diferencias no son significativas a medio y largo plazo, pero el consenso general es que los deportistas con altas exigencias funcionales en la rodilla deben someterse a un tratamiento quirúrgico. Sin embargo, el nivel de evidencia es bajo según los resultados de esta revisión sistemática, y se han descrito retornos a deportes que cargan la rodilla así como a deportes con altas tensiones rotacionales después de tratamientos conservadores del LCA. Además, a pesar de la elevada tasa de retorno al juego en los atletas de competición tras la cirugía del LCA, muchos no vuelven a su nivel anterior a la lesión. Deben realizarse más ensayos controlados aleatorios para proporcionar más pruebas del valor de la cirugía temprana del LCA en poblaciones de atletas.

En cuanto a la atención y los enfoques centrados en el paciente, no parece haber un tratamiento que sea superior a otro. La estrategia de tratamiento debe depender de la situación médica del paciente, las lesiones concomitantes del LCA, las características anatómicas o la exigencia del deporte practicado. Los pacientes con lesiones del LCA sin lesiones concomitantes graves parecen responder bien al tratamiento conservador, mientras que la cirugía se recomienda para aquellos con inestabilidad funcional y lesiones asociadas graves. La investigación futura tendrá que definir los predictores válidos de éxito o fracaso del tratamiento, ya sea quirúrgico o conservador, en un individuo para permitir la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia.