Cirugía de primera intervención versus rehabilitación de primera intención para el tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado anterior: revisión sistemática y metaanálisis

Kinesport
La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es la más común y grave de las lesiones de rodilla, con una incidencia del 0,03% en la población general y de hasta el 3,67% en los deportistas profesionales. Esta lesión está asociada a una elevada carga socioeconómica y es fundamental que el paciente y el profesional se pongan de acuerdo sobre los puntos importantes de la rehabilitación; prevención de la artrosis de rodilla, mejora de la calidad de vida, vuelta al deporte lo antes posible...

Actualmente existe un debate sobre si el mejor tratamiento es la cirugía en primera instancia o la rehabilitación (con la posibilidad de una cirugía reconstructiva si el tratamiento fracasa) y los ensayos controlados aleatorios no demuestran la superioridad de un enfoque sobre el otro.

Por lo tanto, el objetivo de esta revisión sistemática será comparar los efectos de la cirugía de primera intención versus la rehabilitación de primera intención después de la rotura del ligamento cruzado anterior. Las medidas elegidas serán los resultados autodeclarados por los pacientes, así como otras medidas individuales, económicas y sociales, con el fin de obtener una comprensión global de las facetas multidimensionales de esta lesión.
Opinión del centro científico Kinesport
Pegatina verde
Este meta-análisis es un artículo de bajo riesgo de sesgo, con todos los principales criterios metodológicos que se cumplen para limitar y controlar el sesgo en su estudio tanto como sea posible.

Método

Esta revisión permanecerá en el sitio web alemán de la Universidad de Ciencias Aplicadas (Hochschule für Gesundheit) durante al menos 6 años y se actualizará anualmente tras una revisión bibliográfica de los estudios más recientes.

Los estudios incluidos en esta revisión sistemática procedían de Medline, Embase, Cinahl, Web of Science Core Collection, SPORTDiscus, Cochrane y GoogleScholar, y el estudio más reciente era de junio de 2022. Fueron analizados por 2 expertos y se llamó a un tercero en caso de desacuerdo.

 Criterios de inclusión y exclusión

Estos criterios abarcaban los participantes, el tipo de intervención, las medidas, los resultados y el formato del estudio. 
El corto plazo se definió como menos de 1 año, el medio plazo como entre 1 y 3 años, y el largo plazo como más de 3 años, con un estudio que llegó hasta 10 años de seguimiento.

El riesgo de sesgo se determinó mediante la Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo V.2.0 y se aplicó a las medidas subjetivas (función autoinformada por el paciente) y objetivas (cirugía meniscal u osteoartritis de rodilla confirmada radiográficamente).
Para el análisis estadístico, se crearon dos grupos: cirugía primaria frente a rehabilitación primaria (con la posibilidad de cirugía como segunda línea).
Para la función autoinformada, se utilizó el cuestionario IKDC (Comité Internacional de Documentación de la Rodilla) para obtener la MCID (Diferencia Mínima Clínicamente Importante). Para que fuera significativo, debía ser de 16,7 puntos a corto plazo y de 17 puntos a medio y largo plazo.

Resultados

Se encontró un total de 104 estudios y sólo se incluyeron en esta revisión 3 estudios con 9 informes de estudios. El tamaño de la muestra de los estudios osciló entre 32 y 167 participantes de todas las edades. El 93% de las roturas del LCA se produjeron durante la actividad deportiva. Los tres ensayos utilizaron la rehabilitación activa; un ensayo utilizó la rehabilitación progresiva basada en la evidencia, otro siguió el protocolo holandés y otro utilizó un programa de rehabilitación progresiva.

 Función de autoapoyo de la rodilla

Se incluyeron tres estudios con 4 informes. No se encontraron diferencias entre los dos tratamientos a corto y medio plazo, pero con un nivel de evidencia bajo. Para el largo plazo, tampoco hubo diferencias significativas entre la cirugía y la rehabilitación, con un nivel de evidencia muy bajo. 

 Daños en los meniscos

Sólo se incluyó un estudio. La cirugía en primera instancia no parece ser mejor que la rehabilitación a largo plazo, con un nivel de evidencia bajo

 Criterios radiográficos de la artrosis de rodilla

Se incluyeron dos estudios. No se encontraron diferencias a largo plazo entre el grupo de cirugía primaria y el grupo de rehabilitación primaria, con un nivel de evidencia muy bajo. Un estudio anterior realizado por Frobell et al en 2013 utilizando un análisis de sensibilidad llegó a las mismas conclusiones. 

 Calidad de vida y salud

Se incluyeron dos estudios que no encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en el seguimiento a medio plazo, con un nivel de evidencia bajo. Uno de estos estudios analizó el seguimiento a largo plazo y no encontró diferencias significativas entre los grupos de cirugía y rehabilitación, de nuevo con un nivel de evidencia bajo.

 Volver a la actividad autodeclarada

Se incluyeron cuatro informes de tres estudios y se realizó un metanálisis. El meta-análisis no mostró un efecto superior de un tratamiento en comparación con el otro a medio o largo plazo, con un nivel de evidencia muy bajo. Un estudio adicional no informó de ninguna diferencia en el retorno al deporte entre los grupos a corto plazo, con un nivel de evidencia moderado. 

 Cirugía de menisco

Un estudio informó del número de pacientes que se sometieron a una cirugía de menisco, tanto al inicio de la reconstrucción del LCA como a los 5 años de seguimiento. La cirugía en primera instancia no mostró un efecto superior a la rehabilitación en primera instancia, con un nivel de evidencia bajo.

Para todas las demás medidas clasificadas como secundarias (rotura del injerto, estabilidad de la rodilla, grosor del cartílago patelofemoral, índice de simetría de salto por pierna), no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de cirugía y rehabilitación.
Es importante señalar que el criterio de "fracaso del tratamiento", en particular la rotura del injerto, se eliminó del análisis por tratarse de un acontecimiento adverso e inesperado, en contraste con la reconstrucción secundaria del LCA en el grupo de rehabilitación, que es un acontecimiento potencialmente esperado y planificado como estrategia de tratamiento.

Discusión

Este análisis demostró que no había diferencias clínicamente significativas en la mayoría de las medidas entre el grupo de cirugía primaria y el grupo de rehabilitación primaria tras la rotura del LCA. La osteoartritis de la rodilla tendió a mejorar ligeramente con la rehabilitación, mientras que el daño en los meniscos fue menor en el grupo de cirugía, pero ambos hallazgos tienen un nivel de evidencia bajo.
En cuanto a la mejora de la función, las puntuaciones del KOOS (Knee Injury and Osteoarthrosis Outcome Score) y del IKDC mejoran en gran medida con ambos tratamientos, y las puntuaciones se consideran óptimas para el 90% de los pacientes después de 2 años. En cambio, la cirugía de primera línea no parece mejorar la función más rápidamente que el tratamiento conservador, con un nivel de evidencia bajo.
En el caso de la artrosis de rodilla secundaria, parece que la rehabilitación y/o la cirugía de segunda línea conllevan una menor pérdida de cartílago y, por tanto, mejores resultados, con una diferencia no significativa. Esto fue confirmado por un registro sueco de LCA que evaluó a 64.614 pacientes con rotura del LCA. La prevención de la OA de rodilla es un tema debatido, y la creencia actual es que la inestabilidad de la rodilla debe tratarse quirúrgicamente porque es la inestabilidad la que conduce a la OA prematura. 
Sin embargo, esta revisión sistemática no muestra diferencias entre el tratamiento quirúrgico en primera línea frente a la rehabilitación, lo que puede explicarse por 4 puntos:
  • Aumento de la inflamación tras la intervención quirúrgica
  • No restablecer el punto de contacto inicial entre la tibia y el fémur
  • Diferencias en la cinemática de los pacientes tras la reconstrucción del LCA, que pueden interpretarse como un comportamiento de evitación 
  • Regreso al deporte demasiado rápido en los grupos de cirugía en comparación con los grupos de rehabilitación
Todos estos mecanismos demuestran que la artrosis de rodilla postraumática es un fenómeno complejo y que no es posible hacer ningún pronóstico en cuanto a su aparición, ya sea tras un enfoque quirúrgico o conservador.

En cuanto a los meniscos, el análisis no mostró diferencias significativas entre los dos grupos, con resultados ligeramente peores tras la reconstrucción tardía del LCA (rehabilitación en primera instancia). La inestabilidad de la rodilla puede ser la causa a largo plazo del daño meniscal y, aunque actualmente no hay pruebas directas, parece que los pacientes con inestabilidades funcionales de la rodilla deberían someterse a una reconstrucción quirúrgica temprana para prevenir el daño meniscal.

En cuanto a la vuelta al deporte, las diferencias no son significativas a medio y largo plazo, pero el consenso general es que los deportistas con altas exigencias funcionales en la rodilla deben someterse a un tratamiento quirúrgico. Sin embargo, el nivel de evidencia es bajo según los resultados de esta revisión sistemática, y se han descrito retornos a deportes que cargan la rodilla así como a deportes con altas tensiones rotacionales después de tratamientos conservadores del LCA. Además, a pesar de la elevada tasa de retorno al juego en los atletas de competición tras la cirugía del LCA, muchos no vuelven a su nivel anterior a la lesión. Deben realizarse más ensayos controlados aleatorios para proporcionar más pruebas del valor de la cirugía temprana del LCA en poblaciones de atletas.

En cuanto a la atención y los enfoques centrados en el paciente, no parece haber un tratamiento que sea superior a otro. La estrategia de tratamiento debe depender de la situación médica del paciente, las lesiones concomitantes del LCA, las características anatómicas o la exigencia del deporte practicado. Los pacientes con lesiones del LCA sin lesiones concomitantes graves parecen responder bien al tratamiento conservador, mientras que la cirugía se recomienda para aquellos con inestabilidad funcional y lesiones asociadas graves. La investigación futura tendrá que definir los predictores válidos de éxito o fracaso del tratamiento, ya sea quirúrgico o conservador, en un individuo para permitir la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia.

Conclusión

Esta revisión sistemática encontró pruebas débiles a muy débiles de la ausencia de diferencias en muchos factores entre los grupos de "cirugía en primera instancia" y "tratamiento conservador con opción de cirugía secundaria" en pacientes con rotura del LCA. Las pruebas actuales sugieren que la reconstrucción quirúrgica del LCA no es beneficiosa para todos los pacientes y que debe ofrecerse una atención individualizada y centrada en el paciente, con discusión de las opciones del mismo. La investigación futura deberá seguir comparando estos dos enfoques de tratamiento, ya que las técnicas quirúrgicas están cambiando y mejorando, al igual que los tratamientos conservadores, y las diferencias entre estos dos tipos de tratamiento pueden hacerse evidentes en el futuro.

Artículo de referencia

Saueressig T, Braun T, Steglich N, Diemer F, Zebisch J, Herbst M, Zinser W, Owen PJ, Belavy DL. Cirugía primaria versus rehabilitación primaria para el tratamiento de las lesiones del ligamento cruzado anterior: una revisión sistemática y un meta-análisis vivos. Br J Sports Med. 2022 Nov;56(21):1241-1251. doi: 10.1136/bjsports-2021-105359. Epub 2022 Ago 29. PMID: 36038357.