Factores que influyen en la evolución del daño del cartílago articular patelofemoral tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior

Aunque el daño del cartílago articular patelofemoral puede provocar dolor en la parte anterior de la rodilla, su estudio no examinó directamente los factores que afectan a la progresión de este daño.

Actualmente, los factores que afectan a la progresión del daño del cartílago articular patelofemoral tras el LCA no se conocen del todo, y falta un análisis más exhaustivo. Para abordar esta laguna de conocimiento, este estudio se propuso explorar los factores que afectan a la progresión del daño del cartílago articular patelofemoral después de la RCLA.

Tras la operación, la articulación de la rodilla se fijó en posición de extensión con una férula. Cuatro días después, los pacientes empezaron a realizar ejercicios de flexión de rodilla y a soportar peso, que se incrementaron gradualmente, con una flexión de rodilla de 90° en la primera semana y de 120° con soporte de peso completo después de 6 semanas. El uso de una rodillera no fue necesario en casa. La flexión de la rodilla volvió a ser normal entre 8 y 12 semanas después de la cirugía. Los pacientes podían empezar a correr sin corsé 3 meses después de la operación y a correr, saltar y nadar 4-6 meses después de la operación. Se realizó un entrenamiento especial de adaptación durante 3 meses, de modo que el paciente pudo participar en entrenamientos especiales intensos y competiciones deportivas 10 meses después de la operación.

La RMN se realizó con un sistema de RMN de 3,0 T (Magnetom Skyra; Siemens Healthcare) utilizando una bobina de rodilla phased array. Los pacientes fueron colocados en posición supina con la rodilla en extensión completa. Los parámetros de la IRM incluían el eco de espín rápido (FSE) sagital T1, el FSE sagital ponderado con densidad de protones saturado de grasa, el FSE coronal ponderado con grasa y el FSE transversal ponderado con densidad de protones saturado de grasa.

En el seguimiento final, los pacientes se sometieron a un examen bilateral de la rodilla utilizando un artrómetro KT-2000 (Med- Metric). Se registró la diferencia en la traslación anterior de la tibia de un lado a otro, medida con una fuerza de 133N a 20° de flexión de la rodilla.

Se utilizó un probador isocinético Biodex System III (Biodex Medical Systems) para realizar pruebas de fuerza muscular isocinética en ambos músculos del cuádriceps femoral de cada paciente en el último seguimiento. Se registró el par máximo (PT) del cuádriceps femoral (que representa la fuerza máxima del músculo). La relación de PT del cuádriceps femoral se calculó de la siguiente manera: lado afectado / lado sano. A continuación, se dividió en proporciones <80% y 80%.26 Este estudio midió la fuerza muscular a una velocidad angular de 60 grados/s.

Se calculó a priori el tamaño de la muestra necesario para obtener una potencia suficiente para comparar la fuerza del cuádriceps entre los pacientes con progresión del daño cartilaginoso (grupo de observación) y los que no (grupo de control). Los resultados del preexperimento mostraron que la proporción de pacientes con una relación de PT del cuádriceps femoral <80% era del 40% en el grupo de control y del 70% en el grupo de observación. Para la prueba de hipótesis, el error de tipo 1 (a) se fijó en 0,05 utilizando una prueba de dos colas y el error de tipo 2 (b) se fijó en 0,1 (es decir, potencia 1/4 0,9). El tamaño de la muestra para los dos grupos se fijó en una proporción de 2:1, y los tamaños de la muestra calculados con el software PASS (versión 15.0; NCSS) fueron 84 para el grupo de control y 42 para el grupo de observación.

Un total de 45 pacientes presentaron una progresión de las lesiones del cartílago rotuliano en la RMN entre la semana anterior a la RCLA y el último seguimiento, y la diferencia fue estadísticamente significativa (P < 0,001) (Tabla A2 del Apéndice). Además, 18 pacientes tuvieron una progresión en la RM de las lesiones del cartílago troclear entre la semana anterior a la RCLA y el último seguimiento, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (P 1⁄4,519). En la evaluación por RM de las lesiones del cartílago articular, los CCI de fiabilidad interobservador e intraobservador fueron de 0,83 y 0,88, respectivamente, lo que indica una buena fiabilidad.

Cuatro factores se relacionaron significativamente con la progresión del daño del cartílago rotuliano después de la RCLA: el período de seguimiento (P 1⁄4,001), la relación de PT del cuádriceps femoral (P < 0,001), la lesión meniscal lateral (P 1⁄4,004) y la lesión meniscal medial (P 1⁄4,046) (Tabla 2). Ningún factor se relacionó significativamente con la progresión del daño del cartílago troclear femoral después de la RCLA.

En el modelo de regresión logística, se introdujeron 4 factores previamente identificados relacionados con la progresión del daño del cartílago rotuliano (es decir, el período de seguimiento, la relación de PT del cuádriceps femoral, la lesión del menisco lateral y la lesión del menisco medial). Los resultados mostraron que el periodo de seguimiento tenía una correlación negativa significativa con la progresión del daño del cartílago rotuliano. Además, una relación de PT del cuádriceps femoral <80%, la meniscectomía parcial del menisco lateral y la meniscectomía parcial del menisco medial fueron factores de riesgo significativos para la progresión del daño del cartílago rotuliano.

La RLCA proporciona estabilidad a la rodilla afectada y protege aún más el cartílago de la rodilla de los daños secundarios causados por los ligamentos dañados. Sin embargo, hay pruebas de que el ACLR no puede prevenir completamente la progresión de la OA. La meniscectomía está reconocida como un importante factor de riesgo de OA postraumática en la RCLA. Un estudio realizado por el Grupo de Rodilla de la Red de Resultados Ortopédicos Multicéntricos sobre 421 pacientes cuyas radiografías de rodilla se siguieron durante al menos 2 años después de la RCLA mostró que tanto la reparación de menisco como la meniscectomía parcial se asociaron con una osteoartritis postraumática más grave en los compartimentos medial y lateral. Además, la meniscectomía tuvo un mayor efecto sobre el empeoramiento de la OA postraumática que la reparación meniscal. Una revisión sistemática realizada por van Meer et al. confirmó la importancia de la preservación del menisco en la prevención del desarrollo de la OA en pacientes con RCLA. Nuestro estudio demostró que las meniscectomías medial y lateral parciales eran factores de riesgo significativos para la progresión del daño del cartílago rotuliano después de la RCLA. Nuestro estudio demostró que la fuerza del músculo cuádriceps <80% en el lado contralateral se asoció con la progresión del daño del cartílago articular patelofemoral después de la RCLA. El restablecimiento de la fuerza muscular del cuádriceps femoral afectado a más del 80% de la fuerza del músculo cuádriceps femoral del lado sano puede reducir la aparición y la progresión del daño del cartílago rotuliano después de la RCLA. Keays et al descubrieron que en 56 pacientes a los que se les hizo un seguimiento durante una media de 6 años después de la RCLA, los que tenían una relación más baja entre la fuerza del cuádriceps femoral y la de los isquiotibiales tenían una mayor incidencia de osteoartritis en la articulación tibiofemoral que en la articulación patelofemoral. Un estudio sobre la OA de rodilla descubrió que la mejora de la fuerza del músculo cuádriceps femoral puede reducir el daño del cartílago de la articulación patelofemoral en pacientes con OA de rodilla, pero no tiene ningún efecto evidente sobre el cartílago de la articulación tibiofemoral.

Los resultados del estudio también mostraron que, aunque la recuperación de la fuerza del músculo cuádriceps femoral puede reducir significativamente el daño del cartílago rotuliano después de la RCLA, puede no tener un efecto significativo en el daño del cartílago troclear. La razón de este resultado no está clara. Puede estar relacionado con el cambio de la fuerza muscular del cuádriceps femoral, que a su vez afecta a la trayectoria de la rótula, lo que a su vez afecta al daño del cartílago articular rotuliano. Sin embargo, esta conclusión requiere más estudios.

Tras una lesión del LCA, los niveles de muchas citoquinas, como el factor de necrosis tumoral a, la interleucina 1b y las metaloproteinasas de matriz 1 y 13, aumentan inmediatamente en la articulación. El factor de necrosis tumoral a está relacionado con el aumento de las vías apoptóticas de las caspasas en los condrocitos. Aunque los niveles de estas citocinas disminuyen lentamente con el tiempo, las rodillas con déficit de LCA siguen mostrando niveles elevados de citocinas inflamatorias al menos un año después de la lesión. El ajuste de la respuesta inflamatoria inicial tras el daño del LCA puede tener un efecto potencialmente duradero en la degeneración temprana del cartílago de la rodilla. [8] Sin embargo, la posible reducción del efecto del daño del LCA en las articulaciones después de más de un año después del LCA sigue sin investigarse. En nuestro estudio se observó que el período de seguimiento (12-50 meses) mostraba una correlación negativa significativa con la progresión del daño del cartílago rotuliano, lo que puede explicarse por el hecho de que el efecto de la RCLA en el metabolismo del cartílago articular se elimina después de más de un año de postoperatorio y el cartílago dañado se repara por sí mismo. Se necesitan más estudios para confirmar este hallazgo, y un seguimiento más largo podría proporcionar resultados más claros.