Factores que influyen en la evolución del daño del cartílago articular patelofemoral tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior

Kinesport
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) puede causar inestabilidad en la articulación de la rodilla y daños en el cartílago articular. La reconstrucción del LCA puede devolver la estabilidad a la articulación de la rodilla y aliviar los síntomas clínicos de los pacientes al tiempo que mejora la función motora. Aunque un estudio informó de la aparición de osteoartritis tibiofemoral después de la RCLA, el 11-90% de los pacientes desarrollan artritis patelofemoral después de la RCLA. La osteoartritis patelofemoral por imágenes puede ser más común que la osteoartritis tibiofemoral y se asocia con el empeoramiento de los síntomas relacionados con la rodilla, incluyendo el dolor anterior de la rodilla y la disminución del rendimiento funcional. Gong et al informaron de la aparición de daños en el cartílago articular patelofemoral en un seguimiento medio de 17,3 meses entre la reconstrucción del LCA con un solo haz y la segunda artroscopia.

Nakamae et al informaron de que 174 pacientes se sometieron a una segunda artroscopia después de una LCL anatómica. En el análisis de regresión se incluyeron variables como la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la técnica utilizada durante la RCLA y las condiciones del menisco para la progresión del daño del cartílago articular en el cóndilo femoral y la meseta tibial. Los autores descubrieron que la resección parcial del menisco estaba estrechamente relacionada con la progresión del daño del cartílago articular.
Opinión del centro científico Kinesport
Pegatina verde
Este estudio de cohortes es un artículo de bajo riesgo de sesgo, se respetan todos los criterios metodológicos principales para limitar y controlar el sesgo en su estudio en la medida de lo posible.
Niki et al analizaron los factores que afectan al dolor anterior de la rodilla después de la RCLA y concluyeron que los déficits de extensión de la rodilla son un factor de riesgo significativo para el dolor de rodilla antes de los 3 meses del postoperatorio.

Aunque el daño del cartílago articular patelofemoral puede provocar dolor en la parte anterior de la rodilla, su estudio no examinó directamente los factores que afectan a la progresión de este daño.

Actualmente, los factores que afectan a la progresión del daño del cartílago articular patelofemoral tras el LCA no se conocen del todo, y falta un análisis más exhaustivo. Para abordar esta laguna de conocimiento, este estudio se propuso explorar los factores que afectan a la progresión del daño del cartílago articular patelofemoral después de la RCLA.

Métodos

 Participantes

Este estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestro hospital, y todos los participantes firmaron un formulario de consentimiento informado antes de participar. Se invitó a participar en este estudio a todas las pacientes que se sometieron a LARC entre enero de 2015 y diciembre de 2019. Se incluyeron pacientes que se sometieron a una RCLA de un solo haz, sin antecedentes de cirugía realizada en la rodilla afectada, con una rodilla contralateral normal y sin insuficiencia del ligamento cruzado posterior. Se excluyeron los pacientes con un menisco discoide lateral, los que presentaban una inestabilidad medial o lateral de grado 3 y los que se sometieron a una RLCA combinada con cirugía del cartílago articular. En el seguimiento final, se incluyeron 129 pacientes.

 Técnica quirúrgica

Un cirujano experimentado realizó todos los procedimientos utilizando la técnica artroscópica del ligamento cruzado anterior autólogo. Se utilizó tecnología de reconstrucción anatómica para crear canales óseos tibiales y femorales. Tras introducir el injerto en el canal óseo, el cirujano utilizó el dispositivo de fijación EndoButton (Smith & Nephew) para fijar el lado femoral, mientras que el lado tibial se fijó con tornillos de compresión absorbentes (Smith & Nephew). Las lesiones de menisco se repararon con una reparación de menisco, una lima de menisco o una resección parcial de menisco. Los desgarros radiales, los desgarros horizontales o los desgarros en los bordes de los meniscos circundantes se trataron con una resección parcial del menisco. Si el desgarro longitudinal estaba en la zona roja-roja o roja-blanca, se utilizó la técnica de reparación interna total del sistema de sutura artroscópica (FasT- Fix; Smith & Nephew). Se utilizó una lima de menisco para tratar las lesiones menores de menisco.

Tras la operación, la articulación de la rodilla se fijó en posición de extensión con una férula. Cuatro días después, los pacientes empezaron a realizar ejercicios de flexión de rodilla y a soportar peso, que se incrementaron gradualmente, con una flexión de rodilla de 90° en la primera semana y de 120° con soporte de peso completo después de 6 semanas. El uso de una rodillera no fue necesario en casa. La flexión de la rodilla volvió a ser normal entre 8 y 12 semanas después de la cirugía. Los pacientes podían empezar a correr sin corsé 3 meses después de la operación y a correr, saltar y nadar 4-6 meses después de la operación. Se realizó un entrenamiento especial de adaptación durante 3 meses, de modo que el paciente pudo participar en entrenamientos especiales intensos y competiciones deportivas 10 meses después de la operación.

 Evaluación del daño del cartílago articular

La evaluación del daño del cartílago articular mediante resonancia magnética (RM) se realizó utilizando el sistema de clasificación de Outerbridge modificado. La puntuación de Outerbridge modificada se calificó de la siguiente manera: 
  • 0, cartílago intacto con señal normal
  • 1, aumento de la intensidad de la señal sin pérdida de grosor del cartílago
  • 2, pérdida de <50% del espesor del cartílago
  • 3, pérdida de >50% del espesor del cartílago sin hueso expuesto
  • 4, pérdida de cartílago de espesor total con hueso expuesto
La progresión del daño cartilaginoso se definió como cualquier aumento de la puntuación de Outerbridge desde menos de una semana antes de la RCLA hasta el último seguimiento. Todas las mediciones fueron realizadas por 3 radiólogos experimentados, sin conocer el estado del paciente, y se repitieron las mediciones en dos momentos con un mes de diferencia como mínimo.

La RMN se realizó con un sistema de RMN de 3,0 T (Magnetom Skyra; Siemens Healthcare) utilizando una bobina de rodilla phased array. Los pacientes fueron colocados en posición supina con la rodilla en extensión completa. Los parámetros de la IRM incluían el eco de espín rápido (FSE) sagital T1, el FSE sagital ponderado con densidad de protones saturado de grasa, el FSE coronal ponderado con grasa y el FSE transversal ponderado con densidad de protones saturado de grasa.

 Evaluaciones de la función clínica

Una semana antes de la cirugía del ligamento cruzado anterior y en el último seguimiento, un cirujano ortopédico experimentado (H.H.) utilizó la escala de Lysholm1 , el Comité Internacional de Documentación de la Rodilla4 y las puntuaciones de Tegner1 para la evaluación funcional el mismo día.

En el seguimiento final, los pacientes se sometieron a un examen bilateral de la rodilla utilizando un artrómetro KT-2000 (Med- Metric). Se registró la diferencia en la traslación anterior de la tibia de un lado a otro, medida con una fuerza de 133N a 20° de flexión de la rodilla.
Se utilizó un probador isocinético Biodex System III (Biodex Medical Systems) para realizar pruebas de fuerza muscular isocinética en ambos músculos del cuádriceps femoral de cada paciente en el último seguimiento. Se registró el par máximo (PT) del cuádriceps femoral (que representa la fuerza máxima del músculo). La relación de PT del cuádriceps femoral se calculó de la siguiente manera: lado afectado / lado sano. A continuación, se dividió en proporciones <80% y 80%.26 Este estudio midió la fuerza muscular a una velocidad angular de 60 grados/s.

 Análisis estadístico

Se utilizó la versión 19.0 de SPSS Statistics (IBM Corp) para el análisis estadístico entre los pacientes con y sin progresión del daño cartilaginoso. En primer lugar, se utilizó un análisis univariante para analizar los factores de riesgo que se considera que afectan a la progresión de la lesión cartilaginosa. Para comparar las variables categóricas se utilizó la prueba de la chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, y para comparar las variables cuantitativas se utilizó la prueba de la t de Student con muestras independientes o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Se utilizó un análisis de regresión logística múltiple para examinar la correlación entre los factores identificados, y el riesgo se estimó mediante odds ratios con un IC del 95%. El nivel de significación de la prueba se fijó en P < 0,05. La fiabilidad interobservador e intraobservador para la evaluación por RM de las lesiones del cartílago articular se evaluó mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI); la fiabilidad se interpretó como escasa si el CCI era <0,4, marginal si el CCI era 0,4 0,75, y buena si el CCI era >0,75.

Se calculó a priori el tamaño de la muestra necesario para obtener una potencia suficiente para comparar la fuerza del cuádriceps entre los pacientes con progresión del daño cartilaginoso (grupo de observación) y los que no (grupo de control). Los resultados del preexperimento mostraron que la proporción de pacientes con una relación de PT del cuádriceps femoral <80% era del 40% en el grupo de control y del 70% en el grupo de observación. Para la prueba de hipótesis, el error de tipo 1 (a) se fijó en 0,05 utilizando una prueba de dos colas y el error de tipo 2 (b) se fijó en 0,1 (es decir, potencia 1/4 0,9). El tamaño de la muestra para los dos grupos se fijó en una proporción de 2:1, y los tamaños de la muestra calculados con el software PASS (versión 15.0; NCSS) fueron 84 para el grupo de control y 42 para el grupo de observación.

Resultados

Un total de 129 participantes de entre 18 y 46 años (edad media, 26,98 años) fueron incluidos en el seguimiento final (47 mujeres y 82 hombres). El seguimiento medio fue de 24,69 ± 10,74 meses (rango, 12-50 meses). Los datos de los participantes se presentan en la Tabla 1.

Un total de 45 pacientes presentaron una progresión de las lesiones del cartílago rotuliano en la RMN entre la semana anterior a la RCLA y el último seguimiento, y la diferencia fue estadísticamente significativa (P < 0,001) (Tabla A2 del Apéndice). Además, 18 pacientes tuvieron una progresión en la RM de las lesiones del cartílago troclear entre la semana anterior a la RCLA y el último seguimiento, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (P 1⁄4,519). En la evaluación por RM de las lesiones del cartílago articular, los CCI de fiabilidad interobservador e intraobservador fueron de 0,83 y 0,88, respectivamente, lo que indica una buena fiabilidad.

Cuatro factores se relacionaron significativamente con la progresión del daño del cartílago rotuliano después de la RCLA: el período de seguimiento (P 1⁄4,001), la relación de PT del cuádriceps femoral (P < 0,001), la lesión meniscal lateral (P 1⁄4,004) y la lesión meniscal medial (P 1⁄4,046) (Tabla 2). Ningún factor se relacionó significativamente con la progresión del daño del cartílago troclear femoral después de la RCLA.

En el modelo de regresión logística, se introdujeron 4 factores previamente identificados relacionados con la progresión del daño del cartílago rotuliano (es decir, el período de seguimiento, la relación de PT del cuádriceps femoral, la lesión del menisco lateral y la lesión del menisco medial). Los resultados mostraron que el periodo de seguimiento tenía una correlación negativa significativa con la progresión del daño del cartílago rotuliano. Además, una relación de PT del cuádriceps femoral <80%, la meniscectomía parcial del menisco lateral y la meniscectomía parcial del menisco medial fueron factores de riesgo significativos para la progresión del daño del cartílago rotuliano.

Discusión

En este estudio, encontramos que después de la RCLA, las resonancias magnéticas revelaron una progresión postoperatoria del daño del cartílago articular patelofemoral, principalmente en el lado de la rótula, que estaba significativamente relacionado con el tiempo postoperatorio, el daño meniscal y la fuerza del músculo cuádriceps femoral.

La RLCA proporciona estabilidad a la rodilla afectada y protege aún más el cartílago de la rodilla de los daños secundarios causados por los ligamentos dañados. Sin embargo, hay pruebas de que el ACLR no puede prevenir completamente la progresión de la OA. La meniscectomía está reconocida como un importante factor de riesgo de OA postraumática en la RCLA. Un estudio realizado por el Grupo de Rodilla de la Red de Resultados Ortopédicos Multicéntricos sobre 421 pacientes cuyas radiografías de rodilla se siguieron durante al menos 2 años después de la RCLA mostró que tanto la reparación de menisco como la meniscectomía parcial se asociaron con una osteoartritis postraumática más grave en los compartimentos medial y lateral. Además, la meniscectomía tuvo un mayor efecto sobre el empeoramiento de la OA postraumática que la reparación meniscal. Una revisión sistemática realizada por van Meer et al. confirmó la importancia de la preservación del menisco en la prevención del desarrollo de la OA en pacientes con RCLA. Nuestro estudio demostró que las meniscectomías medial y lateral parciales eran factores de riesgo significativos para la progresión del daño del cartílago rotuliano después de la RCLA. Nuestro estudio demostró que la fuerza del músculo cuádriceps <80% en el lado contralateral se asoció con la progresión del daño del cartílago articular patelofemoral después de la RCLA. El restablecimiento de la fuerza muscular del cuádriceps femoral afectado a más del 80% de la fuerza del músculo cuádriceps femoral del lado sano puede reducir la aparición y la progresión del daño del cartílago rotuliano después de la RCLA. Keays et al descubrieron que en 56 pacientes a los que se les hizo un seguimiento durante una media de 6 años después de la RCLA, los que tenían una relación más baja entre la fuerza del cuádriceps femoral y la de los isquiotibiales tenían una mayor incidencia de osteoartritis en la articulación tibiofemoral que en la articulación patelofemoral. Un estudio sobre la OA de rodilla descubrió que la mejora de la fuerza del músculo cuádriceps femoral puede reducir el daño del cartílago de la articulación patelofemoral en pacientes con OA de rodilla, pero no tiene ningún efecto evidente sobre el cartílago de la articulación tibiofemoral.

Los resultados del estudio también mostraron que, aunque la recuperación de la fuerza del músculo cuádriceps femoral puede reducir significativamente el daño del cartílago rotuliano después de la RCLA, puede no tener un efecto significativo en el daño del cartílago troclear. La razón de este resultado no está clara. Puede estar relacionado con el cambio de la fuerza muscular del cuádriceps femoral, que a su vez afecta a la trayectoria de la rótula, lo que a su vez afecta al daño del cartílago articular rotuliano. Sin embargo, esta conclusión requiere más estudios.

Tras una lesión del LCA, los niveles de muchas citoquinas, como el factor de necrosis tumoral a, la interleucina 1b y las metaloproteinasas de matriz 1 y 13, aumentan inmediatamente en la articulación. El factor de necrosis tumoral a está relacionado con el aumento de las vías apoptóticas de las caspasas en los condrocitos. Aunque los niveles de estas citocinas disminuyen lentamente con el tiempo, las rodillas con déficit de LCA siguen mostrando niveles elevados de citocinas inflamatorias al menos un año después de la lesión. El ajuste de la respuesta inflamatoria inicial tras el daño del LCA puede tener un efecto potencialmente duradero en la degeneración temprana del cartílago de la rodilla. [8] Sin embargo, la posible reducción del efecto del daño del LCA en las articulaciones después de más de un año después del LCA sigue sin investigarse. En nuestro estudio se observó que el período de seguimiento (12-50 meses) mostraba una correlación negativa significativa con la progresión del daño del cartílago rotuliano, lo que puede explicarse por el hecho de que el efecto de la RCLA en el metabolismo del cartílago articular se elimina después de más de un año de postoperatorio y el cartílago dañado se repara por sí mismo. Se necesitan más estudios para confirmar este hallazgo, y un seguimiento más largo podría proporcionar resultados más claros.

 Límites

Este estudio tenía varias limitaciones. En primer lugar, no disponíamos de evaluaciones preoperatorias de la fuerza muscular ni de mediciones del artrómetro KT-2000 para los pacientes, lo que podría haber afectado a los resultados. En segundo lugar, se incluyó a los participantes que se sometieron a una segunda resonancia magnética 1 año después de la cirugía porque podían haber tenido molestias en la rodilla y preferían hacerse una resonancia magnética en el seguimiento. Esta preferencia por una segunda resonancia magnética puede haber sobreestimado los cambios en el cartílago. En tercer lugar, el rango de edad de los pacientes de nuestro estudio era amplio (18-46 años), lo que puede haber afectado a los resultados. Sin embargo, el efecto de la edad en la progresión del daño cartilaginoso no fue significativo. Por último, el intervalo de tiempo entre el ACLR y el último seguimiento fue bastante grande. Sin embargo, el tamaño de nuestra muestra no nos permitió analizar las diferentes características potenciales en distintos momentos.

Conclusión

Nuestros resultados sugieren que el daño del cartílago articular patelofemoral se agrava significativamente después de la RLCA, que puede manifestarse principalmente en el cartílago patelar y puede estar estrechamente relacionado con el tiempo postoperatorio, la fuerza del músculo cuádriceps femoral y la resección parcial del menisco. El menisco debe preservarse en la medida de lo posible durante la operación, y debe darse gran importancia a los ejercicios de fortalecimiento de los músculos del cuádriceps femoral después de la operación.

Artículo de referencia

Huang H, Li Z, Luo S, Zheng J, Zhou G, Wang G. Factores que influyen en la progresión del daño del cartílago articular patelofemoral tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Orthop J Sports Med. 2022 Jul 14;10(7):23259671221108362. doi: 10.1177/23259671221108362.