Identificación de posibles factores de riesgo de lesiones de las extremidades inferiores en atletas femeninas de deportes de equipo: un estudio prospectivo de cohortes

La fuerza muscular también se ha estudiado como un factor potencial, ya que es necesaria para estabilizar eficazmente las articulaciones y protegerlas de patrones de movimiento asociados a lesiones y patologías de las extremidades inferiores (Baumhauer et al. 1995; Augustsson y Ageberg 2017). En los atletas masculinos, la relación entre la producción de fuerza en las extremidades inferiores y las lesiones ha recibido una atención considerable. Por ejemplo, estudios anteriores han identificado la baja fuerza de los aductores de la cadera y los isquiotibiales como factores de riesgo de lesiones musculares de los aductores de la cadera y los isquiotibiales en atletas masculinos profesionales y aficionados (Tyler et al. 2001; Engebretsen et al. 2010; Bourne et al. 2015). Sin embargo, en comparación con sus homólogos masculinos, la influencia de la fuerza en las lesiones de las extremidades inferiores en las atletas femeninas sigue siendo relativamente inexplorada. Dado que los aductores de la cadera, los abductores de la cadera y los flexores de la rodilla desempeñan un papel importante en la realización de movimientos de alta velocidad durante la actividad deportiva cuando se producen las lesiones, es posible que la reducción de la fuerza unilateral conduzca a un aumento de la asimetría de la fuerza. Las asimetrías de fuerza pueden dar lugar a patrones de movimiento alterados, lo que conlleva una predisposición a sufrir lesiones en las extremidades inferiores, como lesiones del LCA, isquiotibiales, patelofemorales e inguinales (Tyler et al. 2001; Ireland et al. 2003; Bourne et al. 2015; Khayambashi et al. 2016).

En el caso de las atletas, la atención se ha centrado principalmente en los parámetros fisiológicos y biomecánicos, pero otras vías, como las características psicológicas, no se han explorado lo suficiente. Los factores psicológicos pueden tener un impacto en el rendimiento de los atletas y en el riesgo de lesiones (Slimani et al. 2018) y se ha descubierto que los factores estresantes están relacionados con el rendimiento de los atletas. Sin embargo, el papel de la historia de estresores de un individuo (es decir, eventos importantes de la vida, problemas cotidianos crónicos y lesiones previas) en la respuesta al estrés y el riesgo de lesiones ha sido menos explorado. De los modelos que examinan la relación entre el estrés y las lesiones, el marco propuesto por Williams y Andersen (1988, 1998) es el que ha recibido más atención. En este marco, los acontecimientos vitales importantes, un componente del historial más amplio de factores estresantes de un deportista, se han asociado de forma más consistente con la aparición de lesiones (Williams y Andersen 2007). Las primeras investigaciones en este ámbito no distinguían entre el tipo de estrés experimentado por los participantes, es decir, si la fuente de estrés se percibía como positiva o negativa. Sin embargo, Sarason et al. (1978) sugirieron que los efectos de los acontecimientos vitales podían percibirse de forma diferente, dependiendo de si el acontecimiento se percibía como positivo o negativo. Investigaciones posteriores que distinguieron entre fuentes positivas y negativas de estrés vital identificaron que los acontecimientos vitales con tendencia negativa se asociaban con mayor frecuencia a la aparición de lesiones (Williams y Andersen 2007; Ivarsson y Johnson 2010; Ivarsson et al. 2017). Además, el estrés relacionado con un acontecimiento vital positivo también ha demostrado estar asociado con la aparición de una lesión (Petrie 1993).

Explorar nuevas vías de investigación para identificar posibles factores de riesgo en las mujeres deportistas es un paso importante en el proceso que conduce a futuros trabajos que informen la práctica. El objetivo de este estudio prospectivo de cohortes era explorar las asociaciones entre las lesiones de las extremidades inferiores en atletas femeninas y varios factores.

Se realizó un seguimiento prospectivo de los participantes durante 12 meses. Los fisioterapeutas del equipo se encargaron de recoger y registrar los datos de las lesiones. Las definiciones de lesión se basaron en las recomendaciones de la declaración de consenso (Fuller et al. 2006, 2007). El fisioterapeuta del equipo introdujo todos los datos de la lesión en la base de datos de gestión de lesiones de atletas de la institución en el momento de la lesión (mecanismo de la lesión, localización, diagnóstico). Las notas clínicas escritas por los fisioterapeutas en el momento de la lesión también estaban disponibles en dos instituciones para confirmar aún más los detalles de la lesión.

Los participantes realizaron una serie de tres contracciones isométricas voluntarias máximas bilaterales de los aductores de la cadera durante 3 a 5 s cada una. A continuación, tras un breve descanso, se recolocó a los participantes y se realizó una serie de tres contracciones isométricas voluntarias máximas bilaterales de los abductores de la cadera durante 3 a 5s.

Una vez completada la posición de 60°, se realizó la posición de 90° elevando los pies en el aire de forma que las caderas y las rodillas estuvieran a 90° de flexión, y los participantes repitieron el procedimiento descrito anteriormente para la posición de 60°. En el análisis se utilizó la fuerza más alta de los tres intentos para las pruebas de fuerza ADD y ABD en cada posición.

Se realizaron tres repeticiones de la NHE después de las dos contracciones de calentamiento y se utilizaron las puntuaciones máximas de las extremidades izquierda y derecha para el análisis posterior de los datos.

Las deportistas que declararon tomar anticonceptivos orales se asociaron negativamente con la lesión posterior de miembros inferiores en comparación con las que no los tomaban (RR = 0,51; IC 95% = 0,27-0,98; p = 0,032). No se halló ninguna asociación significativa entre las lesiones previas de las extremidades inferiores, la regularidad del ciclo menstrual y las lesiones futuras tras un año de seguimiento. No se encontró ninguna asociación significativa entre la predisposición familiar y la lesión del ligamento cruzado anterior al año de seguimiento (RR = 2,47; IC 95%: 0,24-25,8; p = 0,430).

Antes de la temporada, aquellos con una lesión en las extremidades inferiores tenían un 3% (IC 95% = 1-5%; p = 0,011) más de asimetría entre extremidades en la fuerza abductora de la cadera a 60° y un 2% (IC 95% = 0-3%; p = 0,046) más de fuerza aductora de la cadera a 90°, en comparación con el grupo sin lesiones. La regresión logística univariante reveló que la asimetría de los abductores a 60° (OR = 3,5; IC del 95% = 1,34-8,88; p = 0,010) y la asimetría de los aductores a 90° (OR = 3,0; IC del 95% = 1,06-8,12; p = 0,038) entre las extremidades estaba asociada con futuras lesiones de las extremidades inferiores.

Para las mediciones de la fuerza de la cadera, se identificaron tres componentes principales con valores propios >1. El componente principal 1 (PC1) consideró la fuerza media de aducción y abducción a 60° y 90°; el componente principal 2 (PC2) consideró la asimetría (%) de aductores a 90° entre extremidades y la asimetría de aductores a 60° entre extremidades; el componente principal 3 (PC3) consideró la asimetría (%) de aductores a 90° entre extremidades y la asimetría (%) de aductores a 60° entre extremidades. En total, el 65,48% de la varianza fue explicada por PC1, PC2 y PC3. El valor Kaiser-Meyer-Olkin hallado fue de 0,64, y la prueba de esfericidad de Bartlett alcanzó significación estadística (p = 0,0001). El modelo de regresión logística fue significativo (p < 0,0001). Se encontraron los siguientes odds ratios: PC1 = 0,71 (IC 95% = 0,51 a 1,00), p = 0,052; PC2 = 1,80 (IC 95% = 1,04 a 3,13), p = 0,036; y PC3 = 0,578 (IC 95% = 0,57 a 1,37), p = 0,578, lo que sugiere que el aumento de la asimetría (PC2) se asoció positivamente con las lesiones de miembros inferiores sin contacto después de un año de seguimiento.

La asociación encontrada entre el historial de estrés relacionado con acontecimientos vitales negativos y una eventual lesión concuerda con varios estudios que implican a jugadores de fútbol de instituto (Coddington y Troxell 1980; Gunnoe et al. 2001), jugadores de fútbol universitario (Passer y Seese 1983) y jugadores de fútbol de élite (Ivarsson y Johnson 2010), así como con el único estudio que implica a jugadoras de fútbol de 14-16 años (Steffen et al. 2009). Nuestro estudio halló que todos los atletas que informaron de acontecimientos vitales muy negativos (es decir, >50) en la pretemporada experimentaron una lesión de miembro inferior sin contacto durante la temporada. Se necesitan trabajos futuros para determinar si la asociación observada entre los acontecimientos vitales negativos y las lesiones sin contacto es causal. Si se demuestra la causalidad, el potencial para reducir las lesiones sin contacto aumentaría enormemente con respecto a la situación actual. Se sabe que el estrés causado por eventos vitales negativos puede acumularse con el tiempo y conducir a un estrés crónico (Epel et al. 2018). La exposición a acontecimientos vitales negativos puede requerir que el deportista se adapte o sobreviva a acontecimientos vitales positivos (Johnson et al. 2005).

Si a un deportista no se le proporcionan los recursos adecuados para satisfacer las demandas situacionales percibidas, se desencadena una respuesta de estrés a partir de una acumulación de tensiones vitales, que puede dar lugar a respuestas desadaptativas y predisponer al deportista a sufrir lesiones (Andersen y Williams 1988; Williams y Andersen 1998). Williams y Andersen (1998) han propuesto estrategias de afrontamiento y apoyo social como métodos para ayudar a los deportistas a gestionar el estrés de los acontecimientos vitales negativos, reduciendo así el riesgo de lesiones. Los programas de gestión del estrés (como la reestructuración cognitiva, el control del pensamiento, las imágenes y las simulaciones) pueden ayudar a reducir el estrés vital y, por tanto, las lesiones (Kerr y Goss 1996). Sin embargo, el presente estudio sólo midió el estrés provocado por los acontecimientos vitales y no exploró los efectos de los recursos de afrontamiento sobre la gravedad y la frecuencia de las lesiones. Futuros estudios deberían considerar un tratamiento más exhaustivo del modelo de Andersen y Williams, incluyendo variables de personalidad y recursos de afrontamiento.

Los resultados del presente estudio sugieren que la probabilidad de futuras lesiones en las extremidades inferiores puede estar asociada a las características de la fuerza muscular (es decir, debilidad del aductor de la cadera y mayor asimetría de las extremidades). Estudios previos de atletas masculinos han identificado asociaciones entre la debilidad de la fuerza de los aductores de la cadera y las lesiones en los aductores, y ensayos controlados aleatorios han demostrado que las intervenciones de fortalecimiento de los aductores (por ejemplo, el ejercicio de aductores de Copenhague) se asociaron con tasas más bajas de lesiones inguinales (Hölmich et al. 1999; Tyler et al. 2001; Engebretsen et al. 2010; Harøy et al. 2019). Los aductores de la cadera desempeñan un papel importante en la estabilización del muslo y la pelvis en la articulación de la cadera durante las actividades deportivas, y la alteración de las fuerzas estabilizadoras de la contracción muscular puede conducir a cambios en la cinemática asociados con lesiones de las extremidades inferiores (Neptune et al. 1999; Read et al. 2018; Falch et al. 2020). La asimetría puede producirse en atletas por muchas razones: demandas asimétricas repetitivas específicas del deporte (Rahnama et al. 2005), lesiones previas (Schiltz et al. 2009; Bourne et al. 2019), dolor y recuperación incompleta (Fulton et al. 2014; Bourne et al. 2019).

El ACP reveló asociaciones entre las medidas de fuerza de la cadera y la ingle que pueden ser de interés para los clínicos a la hora de evaluar a los atletas. El primer componente principal sugirió una fuerte correlación con todas las variables de "fuerza" aductora y abductora tanto a 60° como a 90°. Este resultado sugiere que estas cuatro variables de fuerza varían juntas y que un atleta que se presenta fuerte en una variable de fuerza debería ser fuerte en las otras. Si no es así, puede ser necesario realizar un seguimiento.

Además, el segundo componente principal sugiere que cuando las atletas tienen un desequilibrio significativo en los aductores de 90°, también tienden a tener un desequilibrio en los abductores de 60°, lo que se ha demostrado que está asociado con lesiones de las extremidades inferiores. El desequilibrio en los aductores y abductores de la cadera puede provocar inestabilidad de la extremidad inferior y la pelvis durante las actividades deportivas, ya que estos dos grupos musculares sostienen el ciclo de la marcha. Los aductores de la cadera son responsables de la aducción del muslo, pero también actúan simultáneamente en el control del movimiento de la cadera desde el fémur hacia la pelvis y desde la pelvis hacia el fémur (Neumann 2010). A 90° de flexión de cadera, los aductores tienen un momento extensor y son capaces de generar torque de extensión (Neumann 2010), mientras que a 60° de flexión de cadera, el glúteo medio tiene la mayor activación (Willcox y Burden 2013).

Se necesitan trabajos futuros para determinar si las intervenciones para aumentar la fuerza del aductor de la cadera y reducir las asimetrías de fuerza entre las extremidades pueden conducir a una reducción de las tasas de lesiones de las extremidades inferiores en las mujeres atletas. Nuestros resultados deben interpretarse con cautela, ya que se realizaron comparaciones múltiples entre varias pruebas de fuerza y las lesiones de miembros inferiores, en las que se compararon las estimaciones del efecto medio y los resultados de las pruebas de fuerza con los de las pruebas de fuerza.

Las estimaciones del efecto medio y la amplia gama de intervalos de confianza pueden confirmar la incertidumbre del método de muestreo.

El salto vertical es ampliamente utilizado como medida de la función dinámica de los músculos de las extremidades inferiores por entrenadores y profesionales de la salud (Impellizzeri et al. 2007; MacElveen et al. 2010). Sin embargo, no se ha encontrado ninguna asociación entre la asimetría de las extremidades derivada de la altura del salto y las lesiones. Es posible que una asimetría de las extremidades de hasta el 15% pueda considerarse una variabilidad fisiológica normal (Bourne et al. 2019). Además, mientras que el resultado del salto puede ser máximo, la expresión de fuerza de los músculos individuales puede ser submáxima debido a limitaciones biomecánicas, de coordinación y de tiempo. Otras variables distintas de la elevación del centro de masa corporal, como la cinemática, pueden ser necesarias para obtener información útil sobre la lesión.

Nuestros datos también concuerdan con investigaciones anteriores en las que los antecedentes familiares de LCA se han asociado a roturas del LCA en atletas (Goshima et al. 2014; Hägglund y Waldén 2016; Ivarsson et al. 2017). Los estudios han informado de una asociación genética que muestra una relación entre diversas variantes del gen del colágeno y las lesiones del LCA (Posthumus et al. 2009, 2010; John et al. 2016).

El cuestionario sobre el ciclo menstrual también se basaba en la memoria. Por lo tanto, los datos sobre el número de periodos menstruales en los últimos 12 meses, la duración del uso de AO, la irregularidad y la duración típica del ciclo menstrual estaban sujetos a las limitaciones asociadas al sesgo de recuerdo (como se ha mencionado anteriormente). Sin embargo, las atletas utilizaron aplicaciones de teléfono móvil para hacer un seguimiento de sus datos menstruales en tiempo real y reducir así el sesgo de recuerdo.

Otra posible limitación del presente estudio es que la muestra estaba formada por 135 atletas femeninas que practicaban más de un deporte (el 88% códigos de fútbol y el resto netball); esto repercute en la aplicabilidad de los resultados específicos de cada deporte o contexto. Además, la falta de datos sobre la exposición de las deportistas y la gravedad de las lesiones impidió determinar la incidencia de las lesiones en relación con la exposición a los entrenamientos y los partidos. Por lo tanto, en nuestro estudio, la variable lesión se trató como una variable binaria y no se pudieron evaluar las diferencias en el perfil psicológico de un jugador con una lesión leve en comparación con otro con una lesión más grave.

Para que los resultados de un estudio de investigación sean sólidos y representativos de una población determinada, el tamaño de la muestra debe basarse en un cálculo de potencia (Abt et al. 2020). Sin embargo, el tamaño limitado de nuestra muestra se debió a 1) el acceso, 2) la infraestructura de apoyo ofrecida a las atletas y equipos femeninos en Gales en comparación con sus homólogos masculinos y 3) la falta de interés de los clubes deportivos por participar. Estos factores contribuyeron a que el tamaño de la muestra fuera pequeño pero heterogéneo. Otra limitación percibida de este estudio es la elección del ACP, que es una técnica no supervisada utilizada para reducir los predictores correlacionados observados a un conjunto más pequeño de dimensiones mutuamente independientes. Por lo tanto, el ACP puede interferir en la generalización de la conclusión de que la fuerza y las lesiones están asociadas. El análisis factorial sería un enfoque alternativo para examinar los factores latentes que pueden estar impulsando la variación en los datos.

En nuestro estudio, se realizaron 61 comparaciones diferentes al nivel p < 0,05, y 10 de estas comparaciones fueron significativas para la fuerza muscular y las lesiones de las extremidades inferiores. Por lo tanto, es posible que algunos resultados se identificaran sólo por azar, y nuestros resultados deben interpretarse con cautela. Además, las estimaciones del efecto medio, así como la amplia gama de intervalos de confianza, pueden confirmar la incertidumbre del método de muestreo, lo que da lugar a un elevado número de errores de tipo 1 (es decir, un elevado número de falsos positivos).