Opinión del centro científico Kinesport
Pegatina naranja
Pegatina naranja
Este meta-análisis es un artículo con riesgo de sesgo moderado. La inclusión de artículos de alto riesgo de sesgo en los resultados del meta-análisis puede conducir a una subestimación o sobreestimación de los resultados, lo que en consecuencia no proporciona una buena imagen de la realidad.
Debido a los efectos antiinflamatorios sugeridos y a las supuestas mejoras en el metabolismo de los tendones, se han explorado tratamientos que combinan suplementos dietéticos y fisioterapia en una serie de ensayos clínicos.
Teniendo en cuenta que es poco probable que los ensayos individuales proporcionen pruebas suficientes para guiar la práctica clínica, el objetivo de este estudio es evaluar objetivamente el impacto potencial de esta estrategia de tratamiento en el manejo de la tendinopatía, con el fin de proporcionar un mayor nivel de evidencia clínica. Por lo tanto, se trata de una revisión sistemática con metanálisis de ensayos controlados aleatorios para evaluar el efecto de la suplementación dietética combinada con el tratamiento de fisioterapia sobre resultados clave en el tratamiento de la tendinopatía, como el dolor y la función, en comparación con el tratamiento de fisioterapia solo o el tratamiento de fisioterapia con placebo.
Teniendo en cuenta que es poco probable que los ensayos individuales proporcionen pruebas suficientes para guiar la práctica clínica, el objetivo de este estudio es evaluar objetivamente el impacto potencial de esta estrategia de tratamiento en el manejo de la tendinopatía, con el fin de proporcionar un mayor nivel de evidencia clínica. Por lo tanto, se trata de una revisión sistemática con metanálisis de ensayos controlados aleatorios para evaluar el efecto de la suplementación dietética combinada con el tratamiento de fisioterapia sobre resultados clave en el tratamiento de la tendinopatía, como el dolor y la función, en comparación con el tratamiento de fisioterapia solo o el tratamiento de fisioterapia con placebo.
Método
Criterios de elegibilidad
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Menos de 70 años
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Sin restricciones de género, etnia o deporte
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Todo tipo de enfoques fisioterapéuticos (por ejemplo, entrenamiento excéntrico, terapia de ondas de choque o láser), combinados con suplementos nutricionales
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Los programas de intervención debían durar al menos 4 semanas y se llevaban a cabo en cualquier entorno (por ejemplo, laboratorio, casa, gimnasio)
Comparación :
Los grupos de control para la comparación recibieron fisioterapia sola o fisioterapia más tratamiento con placebo.
Los estudios eran elegibles si informaban de al menos un resultado de interés, es decir, medidas de dolor y/o función:
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Dolor: escalas de valoración numérica (NRS) o escala visual analógica (VAS)
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Puntuaciones funcionales fiables y válidas:
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Evaluación del Instituto Victoriano del Deporte para el tendón de Aquiles o el rotuliano (VISA-A y VISA-P)
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Índice de dolor y discapacidad del hombro (SPADI)
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Escala tobillo-pie trasero (AHS)
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Criterios de inclusión
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Ensayos controlados aleatorios (ECA)
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Publicado en inglés
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Criterios de exclusión
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Duplicados
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Revisiones bibliográficas
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Cartas al director
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Resúmenes publicados en las actas de la conferencia
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Estudios en modelos animales
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Artículos cuyo texto completo no estaba disponible
Estrategia de búsqueda y selección de estudios
- Buscar en las bases de datos PubMed, Cochrane, Embase y Web of Science los estudios pertinentes publicados antes de noviembre de 2021.
- Búsqueda manual mediante referencias de artículos clave
Extracción de datos
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Autor principal y año de publicación
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Características demográficas (edad, sexo)
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Tamaño de la muestra en los grupos experimental y de control
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Grupos de estudio
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Características de la intervención: tipo de tendinopatía (por ejemplo, tendón de Aquiles, manguito de los rotadores), duración de la intervención (en semanas)
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Tipo de población (deportista o no), tipo de fisioterapia (por ejemplo, fortalecimiento muscular, terapia de ondas de choque o láser) y resultados comunicados (dolor y función)
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Tiempos de medición
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Empresa farmacéutica que suministra complementos alimenticios
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Composición de los suplementos
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Presunto efecto del complemento
Evaluación de la calidad y del riesgo de sesgo
Los estudios incluidos se evaluaron mediante la Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo.
Resultados
Se identificaron un total de 94 artículos potencialmente elegibles. Tras eliminar los duplicados y comprobar los títulos y resúmenes, se incluyeron 6 artículos en el metanálisis.
De todos los estudios incluidos, en este metanálisis se evaluó un grupo experimental de 123 personas y un grupo de control de 118 personas.
Características de los estudios incluidos
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En total, los seis estudios (Tabla 1) incluyeron 241 participantes, con edades medias (desviación estándar) que oscilaban entre 14,8 (1,6) y 55,8 (13,2) años.
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Los seis estudios utilizaron seis suplementos dietéticos diferentes disponibles en el mercado (Tabla 2).
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La duración de la intervención en los seis artículos osciló entre 4 y 12 semanas, mientras que la duración de los síntomas osciló entre 4 semanas y 3 años. El tiempo transcurrido desde el inicio de la intervención hasta el final de la misma o del seguimiento osciló entre 32 días y 1 año, respectivamente.
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Cinco de los estudios incluidos examinaron índices de dolor y cuatro examinaron índices de función.
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Las intervenciones de los seis estudios compararon la suplementación dietética más la fisioterapia con el placebo más la fisioterapia o la fisioterapia sola.
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Dos ensayos combinaron suplementos dietéticos con ondas de choque extracorpóreas (ESWT) o ultrasonido; cuatro ensayos combinaron suplementos dietéticos con terapia de ejercicios.
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En el estudio de Balius et al. antes de ser asignados aleatoriamente al grupo de intervención, los sujetos fueron clasificados según el modelo patológico de Cook y Purdam como tendinopatía reactiva o degenerativa.
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Los datos de seis grupos experimentales se incluyeron en el análisis conjunto de la puntuación del dolor, y los datos de cinco grupos se incluyeron en el análisis conjunto del resultado funcional.
Evaluación del riesgo de sesgo
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Un artículo fue evaluado como de alto riesgo de sesgo en la aleatorización para agrupar a los pacientes por edad. La agrupación estaba claramente indicada en la mitad de los artículos incluidos.
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Tres estudios fueron evaluados como de bajo riesgo en términos de cegamiento
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En cuanto al sesgo de detección, tres artículos fueron evaluados como de bajo riesgo
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Un estudio fue evaluado como de alto riesgo de sesgo de información, ya que no se informó del efecto global del tratamiento
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Dos artículos fueron evaluados como de alto riesgo de sesgo debido al apoyo financiero de la empresa farmacéutica que suministraba el complemento alimenticio
Meta-análisis
Análisis de la puntuación del dolor en reposo
Cinco ECA con un total de 221 participantes proporcionaron datos sobre la puntuación del dolor en reposo.
- El análisis conjunto de los cinco ensayos (Figura 2) reveló que la combinación de suplementos alimenticios y fisioterapia dio lugar a una mayor reducción media de la puntuación de dolor que la fisioterapia sola (DME = -0,74; IC del 95%, -1,37 a -0,10).
- En el análisis de subgrupos del tipo de tendinopatía, la duración de la intervención, el tipo de fisioterapia y el tipo de población, no se observaron efectos significativos.
Análisis de los resultados funcionales
Cuatro ECA con un total de 194 participantes proporcionaron datos sobre los resultados funcionales.
- El análisis conjunto (figura 3) reveló que la combinación de suplementos alimenticios y fisioterapia no dio lugar a una mejora superior de los resultados funcionales en comparación con la fisioterapia sola (DME = 0,29; IC del 95%, 0,00 a 0,58).
- En el análisis de subgrupos, se observó un mayor efecto de la fisioterapia sola en la tendinopatía de Aquiles (p = 0,005).
Discusión
Las intervenciones nutricionales adicionales pueden ser una estrategia eficaz para reducir el dolor en pacientes con tendinopatía. El mecanismo por el que la suplementación dietética mejora los síntomas de la tendinopatía puede estar relacionado con la capacidad de ciertos ingredientes para afectar a la inflamación. Aunque los seis ECA incluidos en el metaanálisis aplicaron un suplemento diferente, cinco estudios aplicaron suplementos que contenían sustancias con una función antiinflamatoria conocida, y los seis trabajos explicaron los supuestos efectos por una reducción de la inflamación o de los marcadores inflamatorios.
A pesar de la reducción del dolor, la suplementación nutricional durante el tratamiento con ejercicios no parece mejorar aún más los resultados funcionales en pacientes con tendinopatía. El análisis de subgrupos de los ECA para la tendinopatía de Aquiles favoreció la fisioterapia sola. Una reducción del dolor no se traduce necesariamente en una mejora de la función, como se ha señalado en diversos estudios. En los pacientes con tendinopatía del tendón de Aquiles, el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante una semana dio lugar a una mejora de la EVA, mientras que no se detectaron cambios significativos en la VISA-A. Aunque la reducción del dolor puede ser una condición previa necesaria para mejorar la función, estos estudios sugieren que el alivio del dolor no se asocia automáticamente con la mejora de la función o el rendimiento.
La inflamación está fuertemente asociada a la producción de dolor. Además, puede desempeñar un papel importante en el desarrollo de tendinopatías. Por lo tanto, la regulación a la baja de los niveles de inflamación inducida por ingredientes antiinflamatorios puede ser un mecanismo potencial a considerar en el tratamiento de la tendinopatía. Se ha demostrado el efecto reductor del dolor de las intervenciones nutricionales que abordan la inflamación para una serie de suplementos en una variedad de condiciones relacionadas con los tendones. En pacientes con epicondilitis lateral y tendinopatía del hombro y del tendón de Aquiles, la administración de suplementos de Tendisulfur® durante 60 días dio lugar a una disminución de la EVA, probablemente debido a la regulación a la baja de NF-κB, TNF-α e IL-6. Además, en pacientes sometidos a una reparación del tendón supraespinoso, la administración de suplementos durante dos meses con Tendisulfur® dio lugar a una reducción significativa de la EVA, lo que, según la hipótesis, está relacionado con la inhibición de la vía NF-κB por parte de la boswellia serrata y la cúrcuma longa contenidas en el suplemento. En pacientes con tendinopatía de hombro, rodilla, codo y cadera, un estudio reciente demostró que una suplementación de un mes con extractos de curcuminoides y boswellia serrata reducía significativamente la EVA. Explicaron este efecto por la actividad antiinflamatoria de los extractos de cúrcuma longa y boswellia serrata. En pacientes sometidos a una reparación del manguito de los rotadores, tres meses de suplementos de tenosan redujeron significativamente las puntuaciones de dolor de los pacientes. Los autores sugirieron que la suplementación podría haber tenido un efecto inhibidor sobre la generación de bradiquinina y las vías de señalización catabólica en los tenocitos. En pacientes con tendinopatía del tendón de Aquiles, una intervención de 12 semanas con un suplemento que contenía péptido de colágeno de tipo 1, condroitín sulfato de bajo peso molecular, hialuronato sódico y vitamina C produjo una disminución significativa de la EVA. Los autores sugirieron que los efectos terapéuticos podrían estar asociados a una mejora en la composición de los glicosaminoglicanos y en la síntesis de colágeno del tendón por parte de los ingredientes de la suplementación.
A pesar de la reducción del dolor, la suplementación nutricional durante el tratamiento con ejercicios no parece mejorar aún más los resultados funcionales en pacientes con tendinopatía. El análisis de subgrupos de los ECA para la tendinopatía de Aquiles favoreció la fisioterapia sola. Una reducción del dolor no se traduce necesariamente en una mejora de la función, como se ha señalado en diversos estudios. En los pacientes con tendinopatía del tendón de Aquiles, el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante una semana dio lugar a una mejora de la EVA, mientras que no se detectaron cambios significativos en la VISA-A. Aunque la reducción del dolor puede ser una condición previa necesaria para mejorar la función, estos estudios sugieren que el alivio del dolor no se asocia automáticamente con la mejora de la función o el rendimiento.
Además, hay que tener en cuenta que al reducir la inflamación, la respuesta adaptativa podría verse alterada. Se ha descubierto que los suplementos antiinflamatorios suprimen la producción de prostaglandina E2 (PGE2), y estos cambios pueden afectar a la remodelación de la matriz y, por lo tanto, provocar un deterioro de la cicatrización del tendón. En adultos sanos, se ha demostrado que una semana de administración de AINEs reduce la PGE2 y minimiza el aumento adaptativo de la síntesis de colágeno en los tendones rotulianos humanos inducido por el ejercicio. Además, no todos los pacientes con tendinopatía muestran signos de inflamación, como el aumento de los niveles de IL6, y la supresión de la inflamación en estos pacientes puede no estar justificada. Esto puede explicar por qué la suplementación nutricional para reducir la inflamación no funciona bien en pacientes con tendinopatía degenerativa. En este contexto, cabe destacar que la ingesta oral de AINE a largo plazo puede provocar importantes efectos adversos, por ejemplo, en el sistema gastrointestinal. Por lo tanto, la ventaja de la suplementación nutricional como alternativa al tratamiento con AINEs puede ser inherente al menor riesgo de inducir efectos secundarios significativos. Sin embargo, al utilizar la suplementación nutricional como intervención, debe prestarse atención a cómo se ven afectados los parámetros funcionales por el dolor y cómo la reducción de la inflamación puede afectar al metabolismo del tendón.
Conclusión
- En el tratamiento de la tendinopatía, la suplementación dietética además del tratamiento fisioterapéutico puede ser una estrategia eficaz para reducir el dolor
- Sin embargo, se necesitan más ECA de alta calidad metodológica con un tamaño de muestra suficientemente grande para confirmar y establecer una conclusión más definitiva
- Los estudios han utilizado a menudo suplementos que contienen varios componentes y que supuestamente desempeñan múltiples funciones, como mejorar la organización de las fibras de colágeno y reducir el nivel de estrés oxidativo e inflamación, lo que limita la evaluación del efecto de cada ingrediente. Los estudios futuros deberían tratar de limitar los tipos de ingredientes de los suplementos dietéticos para obtener resultados más específicos
- Las implicaciones clínicas de las intervenciones nutricionales adicionales en el tratamiento de la tendinopatía son la posibilidad de reducir el uso de analgésicos y una recuperación más rápida
Artículo de referencia
Qiu F, Li J, Legerlotz K. ¿Mejora la suplementación dietética adicional los resultados del tratamiento fisioterapéutico en la tendinopatía? Una revisión sistemática y un metanálisis. J Clin Med. 2022 Mar 17;11(6):1666. doi: 10.3390/jcm11061666.