Desarrollo de la fuerza mediante Nordic Hamstring e historial de lesiones de isquiotibiales en jugadores de fútbol de la liga australiana

Basándose en un metaanálisis de tres estudios en poblaciones de atletas que investigaban el efecto de una lesión previa de isquiotibiales en la fuerza durante el ejercicio nórdico de isquiotibiales (NHE), en adelante denominado fuerza nórdica, se concluyó que la fuerza nórdica era significativamente menor en las extremidades previamente lesionadas en comparación con la extremidad contralateral no lesionada (Maniar et al., 2016). En estudios posteriores se han notificado resultados similares en futbolistas masculinos aficionados (Vicens-Bordas et al., 2020) y profesionales (Ribeiro- Alvares et al., 2021), aunque no se ha observado dicha asimetría en atletas de atletismo de élite (Giakoumis et al., 2020), ni en futbolistas gaélicos de élite (Roe, Malone, et al., 2018). Dada la inconsistencia de estos resultados, no está claro si los déficits de fuerza nórdica persisten tras una lesión de isquiotibiales y no se puede conformar el impacto de una lesión previa de isquiotibiales en la fuerza nórdica.

Se reclutaron 124 jugadores de la AFL procedentes de tres clubes. Debido a la posible repercusión de una lesión ortopédica en la región lumbopélvica o en las extremidades inferiores, o de antecedentes de lesión en los tejidos blandos de las extremidades inferiores, distinta de una lesión en los isquiotibiales, en la fuerza nórdica, se excluyó del estudio a cualquier jugador que declarara una lesión de este tipo. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Humana del instituto correspondiente y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito antes de participar en el estudio.

En el momento de la prueba, todos los jugadores rellenaron un cuestionario sobre su historial de lesiones que incluía información sobre las lesiones de isquiotibiales, es decir, la(s) pierna(s) lesionada(s) anteriormente, el tiempo que tardaron en volver a jugar, la pierna lesionada más recientemente y el tiempo transcurrido desde la última lesión. Una lesión previa en los isquiotibiales se definió como haber sufrido un incidente agudo, sin contacto, en los isquiotibiales en un entrenamiento o partido de la AFL, diagnosticado por el personal médico del club, que le hizo perderse al menos un partido de la AFL. A partir del cuestionario de antecedentes de lesiones, se identificaron inicialmente dos grupos: los que no tenían lesiones previas de isquiotibiales (Sin lesiones de isquiotibiales) y los que tenían antecedentes de lesiones de isquiotibiales (Lesiones de isquiotibiales). 
Posteriormente, el grupo de lesiones de isquiotibiales se subdividió en tres grupos en función de tres factores: 

La fuerza nórdica se evaluó bilateralmente durante la ejecución de NHE como se describió previamente (Opar et al., 2013). Los jugadores se arrodillaron sobre un Nordbord (Vald Performance, Brisbane, Australia) con los tobillos sujetos a ganchos unilaterales fijados a células de carga dependientes uniaxiales. Se indicó a los participantes que mantuvieran una alineación neutra de la cadera y la pelvis y que se inclinaran lentamente hacia delante mientras resistían esta inclinación contrayendo al máximo los isquiotibiales bilateralmente. Los participantes realizaron primero un calentamiento consistente en menos de 5 repeticiones submáximas de NHE, seguidas de 3 repeticiones máximas. La fuerza nórdica máxima se definió como la fuerza máxima medida en cada pierna durante las tres pruebas y se expresó en newtons (N). Se consideró que una prueba era aceptable cuando la fuerza producida alcanzaba el máximo, seguido de una rápida disminución de la fuerza que se producía cuando el jugador ya no era capaz de resistir los efectos de la gravedad que actuaban contra los segmentos proximales de la articulación de la rodilla. Las pruebas se realizaron en medio o al final de una pretemporada de la AFL (de enero a marzo n = 98 en 2017; n = 26 en 2018). La fiabilidad de un prototipo de Nordbord utilizado para evaluar la fuerza se ha informado anteriormente (coeficiente de correlación intraclase 0,83-0,90, error típico 21,7-27,5 N o 5,8-8,5%) (Opar et al., 2013). La asimetría de la fuerza septentrional se calculó restando la fuerza de la pierna no dominante de la fuerza de la pierna dominante (lateralidad preferente para golpear el balón) para el grupo no lesionado, y restando la fuerza de la extremidad lesionada de la fuerza de la extremidad no lesionada para el grupo lesionado de isquiotibiales y se informó en Newtons (N).

Se comprobó la normalidad de los datos y se utilizaron estadísticas paramétricas o no paramétricas en consecuencia. Se utilizaron pruebas t de muestras independientes para evaluar el efecto del grupo (sin lesión o con lesión en los isquiotibiales) sobre las características de los participantes (edad, masa y altura), la fuerza nórdica (extremidad dominante en el grupo sin lesión y extremidad lesionada en el grupo con lesión en los isquiotibiales) y la asimetría de la fuerza nórdica. El efecto potencial de la edad, la masa y la altura sobre la fuerza nórdica y la asimetría de la fuerza nórdica se evaluó mediante un análisis de covarianza. Se utilizaron pruebas t de muestras pareadas para determinar las diferencias en la fuerza nórdica entre los miembros de cada grupo (sin lesión de isquiotibiales y con lesión de isquiotibiales). El efecto del número de episodios (único o múltiple), el tiempo transcurrido desde la última lesión (<1 año o >1 año) y la gravedad de la lesión (<3 partidos perdidos o >3 partidos perdidos) sobre la fuerza nórdica y la asimetría de la fuerza nórdica se evaluó mediante la prueba de Kruskal-Wallis. Para los participantes en el grupo de lesión de isquiotibiales, se evaluaron las diferencias entre extremidades (extremidad lesionada frente a no lesionada) en la fuerza nórdica para cada subgrupo (es decir, única, múltiple, <1 año, >1 año, <3 partidos perdidos y >3 partidos perdidos) mediante la prueba de Wilcoxon. Dado que la fuerza nórdica depende, en parte, del peso corporal (Buchheit et al., 2016), se realizaron análisis estadísticos equivalentes con la fuerza relativa, es decir, N.kg-1. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences (versión 26, IBM, EE.UU.) y se aceptó la significación para p < 0,05. Los datos se presentan como media (desviación estándar; DE e intervalos de confianza del 95%) para las estadísticas paramétricas y mediana (rango intercuartílico; IQR) para las estadísticas no paramétricas. Los tamaños del efecto se calcularon mediante la d de Cohen (paramétrica) o la g de Hedge (no paramétrica).

Tras aplicar los criterios de exclusión y agrupación a los 124 jugadores originales, 47 jugadores declararon no haber sufrido ninguna lesión previa en los isquiotibiales (n = 43 con datos completos de fuerza e historial de lesiones) y 20 jugadores declararon haber sufrido una lesión previa en los isquiotibiales (n = 15 con datos completos de fuerza e historial de lesiones). En el grupo de lesiones de isquiotibiales, el número medio de lesiones fue de 3), el "tiempo transcurrido desde la última lesión" fue de 86 semanas y la "gravedad" media fue de 5 partidos. 4 jugadores informaron de antecedentes de lesiones bilaterales de isquiotibiales y se asignaron las 2 extremidades al miembro lesionado en comparación con el grupo no lesionado, pero estos 4 jugadores no se incluyeron en el análisis de asimetría ya que no tenían un lado no lesionado. Los jugadores con antecedentes de lesión en los isquiotibiales eran significativamente mayores que los demás. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a masa corporal y estatura (Tabla 1), por lo que estas medidas no se utilizaron en análisis posteriores. El "número" medio de lesiones de isquiotibiales en el subgrupo de lesiones múltiples de isquiotibiales fue de 4. El tiempo medio desde la última lesión fue de 33 semanas para el subgrupo de < 1 año y de 147 semanas para el subgrupo de > 1 año. La "gravedad" media para el subgrupo <3 partidos perdidos fue de 2 partidos y para el subgrupo >3 partidos perdidos fue de 8 partidos.

No hubo diferencias significativas en la fuerza nórdica entre el grupo sin lesión (miembro dominante) y el grupo con lesión de isquiotibiales o cuando se utilizó la edad como covariable. Del mismo modo, no hubo diferencias significativas en la asimetría de la fuerza nórdica entre el grupo sin lesión y el grupo con lesión de isquiotibiales o cuando se utilizó la edad como covariable.

No hubo diferencias significativas en la fuerza nórdica entre la extremidad dominante y la no dominante para el grupo sin lesión de isquiotibiales (tabla 2), o entre la extremidad previamente lesionada y la extremidad contralateral no lesionada para el grupo con lesión de isquiotibiales.

No hubo diferencias significativas en la fuerza nórdica entre el miembro lesionado para el número de episodios previos (único o múltiple), el tiempo transcurrido desde la última lesión (<1 año frente a >1 año) y la gravedad de la lesión (<3 partidos perdidos frente a >3 partidos perdidos). Del mismo modo, no hubo diferencias significativas en la asimetría de la fuerza septentrional en función del número de episodios previos (único o múltiple), el tiempo transcurrido desde la última lesión (hace 1 año o >1 año) y la gravedad de la lesión (3 partidos perdidos o >3 partidos perdidos).

Contrariamente a nuestras hipótesis, no se identificaron diferencias significativas en la fuerza nórdica ni en la asimetría de la fuerza entre los jugadores con y sin antecedentes de lesiones en los isquiotibiales cuando los datos se expresaron como fuerza absoluta (N) y fuerza relativa (N.kg-1). Además, no se detectó ningún efecto del número de lesiones, el tiempo transcurrido desde la última lesión o la gravedad de la lesión sobre la fuerza nórdica. Por lo tanto, los resultados generales de este estudio sugieren que los jugadores de la AFL que han sufrido una lesión en los isquiotibiales no muestran déficits en la fuerza nórdica ni en la asimetría de la fuerza 86 semanas después de la lesión en los isquiotibiales. La fuerza norte de la extremidad lesionada en el presente estudio fue aproximadamente un 40% mayor en comparación con un estudio anterior que informó de una menor fuerza norte en jugadores de la AFL lesionados en comparación con los no lesionados (Opar, Williams, et al., 2015), lo que probablemente refleja el mayor énfasis en el fortalecimiento de los isquiotibiales durante el entrenamiento y la rehabilitación de la AFL en los últimos años. Es probable que la causa de las lesiones continuas de isquiotibiales en la AFL se explique por una serie de factores complejos que interactúan y que requerirán más investigación.

Según un reciente metaanálisis de los factores de riesgo de lesión de isquiotibiales (Green et al., 2020), los jugadores que declararon haber sufrido lesiones de isquiotibiales eran significativamente mayores que los jugadores que declararon no haber sufrido nunca una lesión de isquiotibiales. En el presente estudio, los antecedentes de lesión en los isquiotibiales no influyeron significativamente en la fuerza nórdica de los jugadores de la AFL, independientemente de la edad como covariable. Estudios previos en atletas de AFL, ya sea total o parcialmente, no han mostrado déficit residual o un déficit residual del 15% en la fuerza nórdica después de una lesión en los isquiotibiales (Opar et al., 2013, 2015a), respectivamente. Los déficits de fuerza septentrional comunicados en otras cohortes de atletas tras una lesión de isquiotibiales van desde ningún déficit (Giakoumis et al., 2020) hasta aproximadamente el 7% (Vicens-Bordas et al., 2020) y el 9% (35 N) (Ribeiro-Alvares et al., 2021). Estas diferencias pueden deberse al calibre de los atletas estudiados o a los mayores valores de fuerza alcanzados. Los estudios en los que no se encontró debilidad residual de la fuerza nórdica tras una lesión de isquiotibiales incluían participantes que eran atletas de talla mundial en el deporte elegido (Giakoumis et al, 2020; Opar, Willams, et al., 2015; Roe, Malone, et al., 2018), en comparación con los resultados de atletas amateurs (Vicens-Bordas et al., 2020) o atletas que no son de clase mundial (Ribeiro-Alvares et al., 2021) que demostraron debilidad residual. Es posible que los deportistas de alto nivel llevaran a cabo una rehabilitación más rigurosa, específica y prolongada, pero no se facilitaron detalles sobre la misma. 

No encontramos diferencias significativas en la asimetría de la fuerza nórdica entre las extremidades contralaterales lesionadas y no lesionadas para ningún grupo con antecedentes de lesión de isquiotibiales, ni diferencias entre las extremidades dominantes y no dominantes para el grupo no lesionado. Nuestros resultados de asimetría de extremidades para el grupo no lesionado del 1,5% (o 7 N), son inferiores a los encontrados en un metaanálisis reciente donde la asimetría de extremidades para atletas no lesionados fue <6% (fuerza isocinética de isquiotibiales) (McGrath et al., 2016), y <10% para futbolistas gaélicos de élite no lesionados (fuerza nórdica) (Roe, Malone, et al., 2018). En el presente estudio, la fuerza absoluta media de la extremidad previamente lesionada fue siempre inferior en comparación con la extremidad contralateral no lesionada, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, esta asimetría osciló entre el 4 % y el 9 %, lo que fue similar a los valores informados previamente en individuos atléticos no lesionados (McGrath et al., 2016), y en futbolistas gaélicos de élite no lesionados previamente (Roe, Malone, et al., 2018). Por lo tanto, la asimetría observada en el presente estudio se encuentra dentro del rango normal y es poco probable que sea clínicamente relevante o esté relacionada con la lesión previa. Cuando se analizaron los datos de fuerza relativa, se observó que la extremidad lesionada previamente era más débil en comparación con la extremidad contralateral no lesionada, excepto en los subgrupos >3 partidos perdidos, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. También es poco probable que el bajo nivel de asimetría encontrado en este estudio afecte al riesgo de recaída de los isquiotibiales, pero se necesitan más investigaciones para confirmar o refutar esta hipótesis. 

Contrariamente a nuestra hipótesis, el número de episodios de lesión, el tiempo transcurrido desde la última lesión y la gravedad de la lesión no influyeron significativamente en la fuerza nórdica ni en la asimetría de la fuerza. Que sepamos, este es el primer estudio que ha examinado colectivamente la fuerza nórdica en estos diferentes subgrupos, lo que dificulta la comparación con la literatura más amplia. De los estudios que subagruparon las lesiones de isquiotibiales por gravedad, los resultados mostraron que el miembro con una lesión leve o moderada no mostró una disminución de la fuerza nórdica en comparación con los jugadores sin una lesión previa (Roe, Malone, et al., 2018; Vicens-Bordas et al., 2020). Sin embargo, en el caso de lesiones más graves, no se encontró una debilidad significativa entre extremidades en futbolistas gaélicos de élite con antecedentes de lesión de isquiotibiales de más de 28 días (Roe, Malone, et al, 2018), mientras que se ha demostrado una reducción del 9% (ajustada por edad) en la fuerza nórdica dentro de la extremidad previamente lesionada en comparación con jugadores sin una lesión previa de isquiotibiales en futbolistas aficionados con una gravedad de lesión >3 semanas (Vicens-Bordas et al., 2020).

La principal limitación de este estudio es el escaso número de jugadores en el análisis de subgrupos con una lesión previa de isquiotibiales, que puede haber debilitado este estudio. Sin embargo, con el tamaño del efecto observado de 0,26 para el porcentaje de asimetría, un estudio con suficiente potencia requeriría emparejar a más de 300 participantes previamente lesionados con más de 300 atletas sanos para alcanzar la significación estadística. Sin embargo, con un número tan elevado, es poco probable que un estudio de esta envergadura se realice en una cohorte homogénea. El cuestionario autodeclarado, que se utilizó para determinar el historial de lesiones en los isquiotibiales, se basa en la memoria, y los detalles de lesiones ocurridas varios años antes suponen una limitación. Además, no se controló el tipo y la cantidad de entrenamiento y rehabilitación realizados por los participantes y, por tanto, pueden haber diferido entre clubes y jugadores. Es importante señalar que estos resultados se basan en atletas de élite y pueden no ser transferibles a atletas no profesionales, que muy probablemente llevan a cabo una rehabilitación menos rigurosa. Por último, aunque la fuerza nórdica se evaluó en el mismo tipo de máquina (Nordbord, Vald Performance), las pruebas se realizaron en 4 lugares diferentes, por evaluadores diferentes y en máquinas diferentes. Sin embargo, la fiabilidad de esta técnica para evaluar la fuerza máxima bilateral resultó ser alta, concretamente >0,85 (Opar et al., 2013), lo que sugiere que nuestros resultados son sólidos.