Opinión del centro científico Kinesport
Pegatina verde
Pegatina verde
Este estudio de cohortes es un artículo de bajo riesgo de sesgo, en el que se cumplen todos los criterios metodológicos principales para limitar y controlar al máximo el sesgo en su estudio.
Una parte fundamental del tratamiento adecuado de los deportistas con lesiones de sindesmosis es determinar cuándo es seguro volver a practicar deporte y comprender las implicaciones y secuelas si la recuperación no es completa. Además, si el diagnóstico no se realiza a tiempo, puede producirse una rehabilitación prolongada y cambios estructurales traumáticos y artrósicos.
Los algoritmos de tratamiento actuales se basan en radiografías simples, hallazgos de RM y examen clínico que incluye rotación externa, prueba de compresión (ST) y prueba de traslación.
La clasificación de WestPoint, modificada por Calder et al, describe tres grados de lesiones de la sindesmosis que van del 1 (menos grave, estable) al 3 (más grave e inestable). Existen pocos datos sobre el tratamiento específico de estas lesiones según su clasificación. Se hace una vaga distinción entre las indicaciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, especialmente para las lesiones de grado 2 sin diastasis discernible e inestabilidad sutil. La mayoría de los clínicos optan por un enfoque no quirúrgico para las lesiones estables (2A y 1) y por la fijación quirúrgica para las lesiones inestables (2B y 3).
Con respecto a la duración del RTP, se han realizado muchos estudios en atletas de diferentes tipos de deportes.
Este estudio, en cambio, examina una cohorte homogénea de jugadores profesionales de rugby que presentaron lesiones agudas de la sindesmosis, el algoritmo de tratamiento utilizado y el tiempo transcurrido hasta la RTP
Métodos
Selección de pacientes
Se incluyeron jugadores profesionales de rugby con una lesión aguda de la sindesmosis que se presentaron en la consulta del autor principal entre julio de 2015 y julio de 2019.
Se examinó a jugadores del equipo nacional de fútbol 15, del equipo nacional de fútbol 7 y del equipo de primera división a partir de una solicitud de consulta. Todos los participantes presentaban lesiones agudas de la sindesmosis diagnosticadas clínica y radiológicamente. Todos completaron el periodo mínimo de seguimiento de 12 meses. Las lesiones se clasificaron según la clasificación de WestPoint, modificada por Calder et al, basándose en el examen clínico y los hallazgos de la resonancia magnética.
Se excluyó a los jugadores con fractura de tobillo asociada. Se recogieron la edad del jugador, el IMC, la posición en el campo, el mecanismo de la lesión, los hallazgos clínicos, los hallazgos radiológicos y las fechas de regreso al entrenamiento (RTT) y RTP. El mecanismo de lesión se clasificó como directo cuando otro jugador cayó sobre la pierna del jugador lesionado y como indirecto cuando el peso corporal del jugador causó la lesión. También se indicó si la lesión se produjo en un partido de fútbol 7 o de fútbol 15.
RTT se define como la vuelta al entrenamiento de campo y RTP como la autorización para volver a la competición. Se documentaron todas las complicaciones. La información médica, incluido el tiempo hasta el RTT y el RTP, se obtuvo de los médicos de los equipos y de los jugadores mediante entrevista telefónica.
La información se basó en recuerdos o historiales médicos conservados por el equipo médico. El sesgo se limitó comparando las fechas comunicadas por los participantes al autor durante las visitas de seguimiento con las cartas de información recibidas de los médicos del equipo. Las cartas de respuesta incluían información sobre los progresos del jugador durante la fase de rehabilitación y las fechas concretas en las que el jugador pudo reanudar los entrenamientos y el juego. Los criterios para el RTT se basaron en un programa de rehabilitación utilizado por el autor principal, que incluía la capacidad de realizar: una prueba de salto múltiple con una sola pierna, trotar sin dolor y correr 20 metros sin dolor.
Algoritmo de procesamiento
Todos los jugadores fueron evaluados clínicamente por el autor principal entre cinco y diez días después de la lesión. Doce casos se sometieron a radiografías con carga de peso y todos a RM, seguidas de una clasificación de las lesiones según la clasificación de WestPoint, modificada por Calder et al.
El examen clínico consistió en la palpación de los distintos ligamentos, documentando la sensibilidad y pruebas específicas, incluida la prueba de rotación externa (ER) y la prueba de compresión (ST).
Se diagnosticó una lesión inestable de la sindesmosis si se presentaban las siguientes características: ER y ST positivos, sensibilidad a lo largo de la membrana interósea anterior > 6 cm en el tobillo, lesión del ligamento deltoideo o del PITFL en la resonancia magnética, y/o sospecha de agrandamiento de la sindesmosis en la radiografía. A los jugadores con una lesión estable de la sindesmosis no se les operó y a los pacientes con una lesión inestable de la sindesmosis se les ofreció la cirugía.
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico incluyó un andador neumático CAM durante seis semanas. Durante las dos primeras semanas, el paciente no soportó peso, seguido de un soporte de peso gradual si el paciente no sentía dolor. Durante la rehabilitación funcional, se evitó la dorsiflexión profunda y la eversión para minimizar la tensión sobre el LTFAI y el ligamento deltoideo. Después de retirar el andador CAM.
Tras la retirada del andador CAM, se recomendó el vendaje del tobillo durante otras seis semanas de rehabilitación. Se informó a todos los pacientes del riesgo de pinzamiento anterior, que podría requerir cirugía en el futuro.
Tratamiento quirúrgico
Todos los pacientes fueron sometidos a un examen bajo anestesia, en el que se documentó cualquier inestabilidad sagital o coronal del peroné y se comparó con el lado contralateral.
Se realizó una artroscopia estándar sin tracción con una lente de 4 mm para evaluar la articulación del tobillo en busca de lesiones condrales asociadas y para observar la sindesmosis. La inestabilidad de la sindesmosis se confirmó si la rasuradora de 4,5 mm podía encajar entre la tibia y el peroné, o si era posible el movimiento hacia el interior de la sindesmosis.
Las lesiones inestables se redujeron anatómicamente y se estabilizaron utilizando el TightRope®.
El dispositivo TightRope® se colocó 1,5-2 cm por encima de la línea articular. La aguja guía, seguida de la fresa, se colocó en un ángulo de 30° anterior y paralelo al espacio articular.
Si el botón medial no se colocaba a ras del hueso, se realizaba otra incisión para colocarlo bajo visión directa. La reducción y compresión de la sindesmosis fue realizada manualmente por el ayudante, mientras el autor principal colocaba el TightRope®.
Durante las dos primeras semanas del postoperatorio, los pacientes fueron escayolados. Durante las cuatro semanas siguientes, los pacientes pudieron soportar su peso corporal en un andador neumático CAM. Los ejercicios de rehabilitación del tobillo se iniciaron dos semanas después de la operación, seguidos de entrenamiento propioceptivo y entrenamiento de fuerza a las cuatro semanas. Los ejercicios de impacto se iniciaron a las seis semanas.
Resultados
Se trató a un total de 18 jugadores profesionales de rugby consecutivos con lesiones de la sindesmosis. Se excluyeron cinco jugadores: dos tenían fracturas concomitantes del peroné, dos tenían lesiones del AITFL que no afectaban a una parte significativa de la sindesmosis, y un jugador se sometió a una corrección simultánea del hallux valgus en el momento de la reparación de la sindesmosis. De los 13 jugadores restantes, dos desarrollaron nuevas lesiones contralaterales de la sindesmosis durante el periodo de estudio; fueron tratados como casos separados, con lo que la cohorte ascendió a 13 jugadores con 15 lesiones de la sindesmosis. Las lesiones contralaterales se produjeron 18 y 16 meses después del evento inicial, respectivamente. La cohorte estaba formada por dos jugadores nacionales de 15, nueve jugadores nacionales de 7 y dos jugadores de primera división.
La mediana de edad de los jugadores fue de 24,0 años (IQR: 6). La edad media de los jugadores con lesiones inestables fue de 23,5 años (IQR: 4,5) y la de los jugadores con lesiones estables fue de 27 años (IQR: 4). Cinco lesiones se produjeron en jugadores de primera línea y diez en jugadores de segunda línea. La mediana del IMC fue de 28,5 (IQR: 2,7). Ocho lesiones se produjeron en jugadores de 7 y siete en jugadores de 15. No hubo diferencias entre los jugadores de fútbol 7 y los de fútbol 15 en cuanto al mecanismo y la gravedad de la lesión. Tampoco hubo diferencias entre los dos grupos en términos de RTT y RTP.
Los mecanismos de lesión incluyeron el placaje directo (47%), el placaje indirecto (33%) y el mecanismo desconocido (20%). Según la RM y el examen clínico, el 40% de todas las lesiones eran de grado 3 (n = 6), seguidas de las de grado 2B (n = 4; 27%), grado 2A (n = 2; 13%) y grado 1 (n = 3; 20%) (n = 10) eran lesiones inestables y el 33% (n = 5) eran estables. Un jugador presentaba una pequeña avulsión postero-maleolar y otro una lesión osteocondral de 5 x 5 mm.
Cuatro jugadores fueron tratados sin cirugía y 11 fueron operados. Se produjo una complicación: una lesión parcial del nervio peroneo común tras un bloqueo poplíteo. Este paciente experimentó entumecimiento en la distribución profunda y superficial del nervio peroneo. No hubo debilidad motora asociada y el entumecimiento se resolvió 16 semanas después de la intervención.
Volver a entrenar y jugar
La mediana del RTT total fue de 97 días (IQR: 36) y la mediana del RTP total fue de 112 días (IQR: 54). En el grupo no operado, la mediana de RTT y RTP fue de 50,5 días (IQR: 123,75) y 58,5 días (IQR: 123) respectivamente.
En el grupo operado, la mediana del RTT fue de 105 (IQR: 22) y la mediana del RTP fue de 120 días (IQR: 40) (Fig. 2). Dos jugadores tuvieron un RTT y un RTP más largos que los demás participantes, a pesar de lesiones iniciales de baja gravedad. El primer jugador tenía una lesión inicial de grado 2A y una lesión osteocondral aguda de 5 mm con edema óseo significativo; fue tratado únicamente con microfractura. Sin embargo, nueve meses después se indicó una nueva intervención quirúrgica debido a un pinzamiento previo y a una inestabilidad intraoperatoria continuada. Se realizó un desbridamiento artroscópico y se colocó un dispositivo TightRope®. Los tiempos de RTT y RTP fueron de 41 y 49 días respectivamente. El segundo jugador sufrió una lesión de grado I, pero desarrolló un dolor anterior persistente en el tobillo que le impidió volver a jugar. Una resonancia magnética de seguimiento mostró un LTFAI engrosado pero estable y los síntomas se resolvieron tras una inyección de esteroides guiada por ecografía. Sus tiempos de RTT y RTP fueron de 195 y 201 días respectivamente (ver Fig. 3).
Debate
RTT y RTP
Los resultados más importantes de este estudio son que los jugadores con una lesión inestable de la sindesmosis tuvieron una mediana de RTT y RTP prolongada 105 y 120 días, respectivamente. Los días de RTT y RTP son importantes para evaluar el resultado de las lesiones de sindesmosis. En esta cohorte, las lesiones de sindesmosis estables tratadas sin cirugía tuvieron un RTT y un RTP de 50,5 y 58,5 días, respectivamente. En el grupo inestable tratado quirúrgicamente, el RTT y el RTP fueron impredecibles y prolongados. En un estudio prospectivo de cohortes, Calder et al. examinaron a 64 atletas con lesiones de grado 2. El tiempo medio de recuperación para las lesiones de grado 2A (estables) fue de 45 días (23-63 días) y para las lesiones de grado 2B (inestables) de 65 días (27-104 días). Este estudio abarcó una variedad de deportes atléticos, pero excluyó a los atletas con lesiones de grado 3. Por el contrario, nuestro estudio sólo incluyó a jugadores profesionales de rugby, todos ellos con lesiones de grado 1 a 3. Un estudio de cohortes prospectivo a largo plazo, que incluyó a 3.677 jugadores de fútbol profesionales, halló un RTP medio de 39 +/- 28 días, pero no registró los resultados de los exámenes clínicos. Otro estudio de atletas intercolegiales halló tiempos de espera tempranos similares; sin embargo, los diagnósticos se hicieron sólo sobre radiografías simples, sin mención de la lesión del ligamento deltoideo o la longitud de la sensibilidad de la sindesmosis, lo que sugiere que algunas lesiones pueden haber sido menos graves. Un estudio de sólo lesiones inestables en 110 futbolistas profesionales encontró un RTT y RTP de 72 +/- 28 y 103 +/- 28 días, respectivamente.
El análisis multivariante mostró que la gravedad de la lesión, la presencia de daño en el cartílago talar y la edad joven eran predictores significativos de RTT y RTP prolongados. Así pues, la bibliografía parece variar en cuanto a las fechas de reincorporación de los jugadores, lo que pone de relieve la naturaleza a menudo impredecible y prolongada de la reincorporación al deporte de estas lesiones.
Mecanismo y gravedad de la lesión
La mayoría de las lesiones de la sindesmosis (67%) eran inestables (grados 2b y 3) y requirieron estabilización quirúrgica. Se observó una mayor gravedad de la lesión en los jugadores más jóvenes en comparación con los de más edad. La menor edad en el momento de la intervención quirúrgica se asoció a un mayor tiempo de recuperación. Además, la inclusión de jugadores más jóvenes y menos experimentados en un equipo con una condición física inicial menos que óptima puede predisponerlos a un mayor riesgo de lesión. La posición más común de las extremidades durante la lesión es la flexión de cadera, la flexión de rodilla, el valgo de rodilla, la dorsiflexión de tobillo, la pronación de pie y la rotación externa. La mayoría de las lesiones (73%) se produjeron durante un placaje (directo e indirecto), lo que pone de relieve la singularidad del rugby como factor de riesgo de estas lesiones. Un grupo revisó imágenes de vídeo de 13 jugadores profesionales de rugby que sufrieron lesiones agudas durante un periodo de 5 temporadas. La mayoría (69%) de las lesiones eran inestables y requirieron intervención quirúrgica. En cuanto al mecanismo, el 54% de las lesiones se produjeron al placar al oponente y el 46% al ser placado. Los autores concluyeron que las técnicas de placaje deficientes solían estar implicadas en el mecanismo de la lesión.
Esto puede explicar por qué los jugadores más jóvenes y relativamente menos experimentados corren un mayor riesgo.
Falta de definición
Los estudios publicados informan de una variedad de resultados en relación con el tiempo de vuelta al juego, sin una definición clara o el uso de una terminología estandarizada. Esto se ve respaldado por la bibliografía actual, que sugiere la necesidad de una definición y unos criterios estándar para el RTP y la terminología relacionada. No está claro si el concepto de RTP es el mismo que el de retorno al nivel previo a la lesión. En nuestra cohorte, todos los jugadores volvieron a su nivel anterior a la lesión, lo que concuerda con los resultados de la revisión sistemática de van Vancolen et al. Parece haber una falta de estudios de alta calidad sobre el tiempo de vuelta a la competición tras lesiones de la sindesmosis. La mayoría de las publicaciones subestiman la duración, ya sea por la inclusión de lesiones de baja gravedad o por tratarse de lesiones atléticas heterogéneas. Se necesitan más estudios específicos de cada deporte para observar el tiempo de recuperación tras la lesión. Hasta donde sabemos, este estudio es uno de los pocos que pone de relieve la verdadera naturaleza y el impacto de las lesiones de la sindesmosis en jugadores profesionales de rugby. Esto puede ayudar a orientar tanto a los clínicos tratantes como a los jugadores, revelando que no se trata de una lesión benigna en muchas circunstancias, lo que resulta en un regreso prolongado al campo de rugby.
Puntos fuertes y limitaciones
Nuestra cohorte de estudio es relativamente pequeña, pero incluye un grupo homogéneo de jugadores profesionales de rugby. Incluimos tanto pacientes tratados quirúrgicamente como no tratados quirúrgicamente, lo que permite comparar estos dos grupos. La naturaleza retrospectiva del estudio podría dar lugar a un sesgo de memoria en las fechas de RTT y RTP. No se excluyeron las re-operaciones, que influyeron en el RTP.
El cirujano autorizó a los jugadores a iniciar la rehabilitación, pero los médicos del equipo decidieron en última instancia el plazo del RTT. Esto podría llevar potencialmente a un RTP dependiente del médico, ya que un médico podría ser más conservador que el otro. También reconocemos que el protocolo de rehabilitación fue más conservador que otros protocolos. Los jugadores lesionados pertenecían a varios equipos diferentes, pero el personal de rehabilitación tratante recibió un protocolo y unas directrices.
Éstos no estaban estrictamente supervisados por el cirujano, por lo que en ocasiones las circunstancias del equipo y la ausencia o el excedente de jugadores reservas pueden haber influido en la decisión de realizar un RTP. No se encontraron diferencias entre los jugadores de fútbol 7 y los de fútbol 15 en cuanto al mecanismo de lesión, la gravedad de la lesión y la RTP. Sin embargo, dada la diferencia en el tamaño del campo cubierto por los jugadores y la densidad relativa del campo, futuros estudios podrían dilucidar estas discrepancias.
Conclusión
La mayoría de las lesiones de la sindesmosis en jugadores profesionales de rugby se producen durante un placaje. Estas lesiones suelen ser inestables y requieren intervención quirúrgica, con un periodo de recuperación impredecible. La gravedad de la lesión, las complicaciones quirúrgicas, el retraso en el diagnóstico y las lesiones asociadas pueden prolongar este periodo. El subtipo de rugby (7s o 15s) no afecta a la gravedad de la lesión ni a la vuelta al juego.
Referencia del artículo
Wever S, Schellinkhout S, Workman M, McCollum GA. Syndesmosis injuries in professional rugby players: associated injuries and complications can lead to an unpredictable time to return to play. J ISAKOS. 2022 Aug;7(4):66-71. doi: 10.1016/j.jisako.2022.03.001. Epub 2022 abr 12. PMID: 36189472.
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