Examen clínico de la pubalgia - 2 Artículos

Kinesport
Las pruebas de provocación del dolor y las características clínicas en futbolistas masculinos con pubalgia crónica se asocian con la intensidad del dolor y el nivel de discapacidad
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Examen clínico de atletas con pubalgia: reproducibilidad entre examinadores y prevalencia de pruebas positivas

Introducción

Esta revisión se centrará en dos artículos que tratan sobre el examen clínico de pacientes con pubalgia, ambos publicados en enero de 2023. La pubalgia es una afección frecuente en muchos deportes, especialmente en aquellos con cambios de dirección, y se caracteriza por dolor en la ingle y la región púbica, exacerbado por el ejercicio y las pruebas de provocación
Opinión del centro científico Kinesport
Pegatina verde
Este estudio de reproducibilidad diagnóstica entre examinadores es un artículo de bajo riesgo de sesgo, se cumplen todos los criterios metodológicos principales para limitar y controlar al máximo el sesgo en su estudio.
Durante muchos años, las terminologías utilizadas para caracterizar esta afección fueron demasiado heterogéneas, en particular para la pubalgia de origen inguinal. Para abordar esta cuestión, en 2015 se creó la Acreditación de Doha, que aclaró la taxonomía de la pubalgia, clasificándola según la entidad clínica afectada: aductor, ilio-psoas, inguinal, pubis. Esta clasificación se realiza tras un diagnóstico en el que intervienen la anamnesis y la exploración clínica del paciente, que incluye numerosas pruebas de provocación y palpación del dolor. En el caso de la pubalgia de origen inguinal, el dolor se localiza en la región del canal inguinal; se exacerba con el esfuerzo, la contracción resistida de los músculos abdominales, y se reproduce durante la palpación, las maniobras de Vasalva, la tos o los estornudos.

Además, parece que el número de pruebas de provocación del dolor positivas se correlaciona con la intensidad del dolor percibido por el paciente y el número de entidades clínicas afectadas. En el caso de la pubalgia aguda, cuantas más estructuras anatómicas están afectadas, más días pierde el paciente, pero esto aún no se ha confirmado en los deportistas con pubalgia crónica (LSGP = Long Standing Groin Pain). Las posibilidades de éxito de la rehabilitación también parecen disminuir con el número de estructuras afectadas, especialmente en personas con síntomas bilaterales.
Los dos estudios de esta síntesis tendrán, por tanto, dos objetivos distintos:
  • Investigar en futbolistas varones las relaciones entre la intensidad del dolor, la incapacidad percibida y el número de pruebas de provocación positivas, el número de entidades clínicas afectadas y los síntomas bilaterales autodeclarados.
  • Evaluar la reproducibilidad entre examinadores de las pruebas de palpación abdominal y de provocación del dolor en pacientes con LGSP de origen inguinal, así como observar la prevalencia de pruebas positivas en esta misma población.
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Estudio sobre las pruebas de provocación del dolor y las características clínicas en futbolistas

Método

Se trata de un estudio transversal realizado en 2011 y 2012 en 700 futbolistas semiprofesionales, todos mayores de 18 años y que habían padecido pubalgia durante más de 6 semanas. Los datos se recogieron a partir de cuestionarios y pruebas clínicas. Los cuestionarios utilizados fueron el HAGOS, original con 37 ítems y revisado con 30 ítems, así como un formulario que describía la lesión, en particular su mecanismo de aparición, la intensidad del dolor percibido y la lateralidad. 
Las pruebas clínicas incluyeron la prueba de los 5 segundos de compresión (Copenhagen, 5SST) con una valoración del dolor en una escala de 0 a 10 y las 18 pruebas de provocación (véase la tabla). Estas pruebas proceden de los trabajos de Hölmich & al y se consideran positivas cuando reproducen el dolor sintomático del paciente. También permiten determinar las entidades clínicas afectadas en la pubalgia. Según el consenso de Doha de 2015, las entidades afectadas pueden clasificarse en 4 categorías: aductor, psoas, inguinal y púbico. Por lo tanto, cada paciente puede presentar 7 entidades clínicas potencialmente implicadas en su pubalgia, ya que cada estructura está presente bilateralmente, excepto el pubis.

Para el análisis de los datos, se separó a los pacientes en dos grupos (dolor unilateral / dolor bilateral) y se registraron los resultados de cada prueba y se compararon entre los dos grupos.

Resultados

De los 700 futbolistas examinados, 48 mostraron signos clínicos de pubalgia, 35 de los cuales tenían al menos una entidad clínica afectada y demostrada por las pruebas. En promedio, hubo 10 pruebas de provocación positivas por futbolista y el número de pruebas positivas se correlacionó de moderada a fuertemente con el nivel de incapacidad percibida y la intensidad del dolor.
Los futbolistas presentaban una media de 3 entidades clínicas implicadas en su pubalgia, siendo la afectación del iliopsoas el diagnóstico más frecuente. El número de entidades afectadas se correlacionó moderadamente con el nivel de incapacidad y dolor, así como con el número de pruebas de provocación positivas. Por último, los jugadores con síntomas bilaterales tuvieron un mayor número de pruebas positivas y más entidades clínicas afectadas, todo lo cual se correlacionó con la intensidad del dolor y el nivel de incapacidad percibido.

Debate

En este estudio encontramos una correlación de moderada a fuerte entre el número de pruebas de provocación positivas, el número de entidades clínicas afectadas y la intensidad del dolor y la discapacidad percibida. Hubo una fuerte relación entre la puntuación HAGOS, la 5SST y el número de pruebas positivas y entidades clínicas afectadas, lo que sugiere que los mecanismos subyacentes que explican esta correlación son idénticos. En cuanto al número de entidades clínicas afectadas, esto concuerda con un estudio anterior de Jacobson et al que mostró cambios en la puntuación HAGOS y la 5SST antes y después de la cirugía, lo que puede explicarse por el hecho de que hay menos estructuras afectadas e implicadas en la pubalgia después de la cirugía. En cambio, las subcategorías de la puntuación HAGOS sobre participación y calidad de vida no parecían correlacionarse con el número de pruebas positivas, lo que sugiere que existen otros mecanismos subyacentes en los pacientes con LSGP que pueden afectar a su calidad de vida. 
Aún no se conocen los mecanismos que pueden explicar esta relación, pero se han propuesto dos hipótesis:
  • El número de pruebas positivas, relacionado con el número de entidades clínicas afectadas, es representativo de la extensión progresiva del daño tisular en pacientes con LGSP, ya que el daño basal puede empeorar con la duración de la pubalgia. Por otra parte, la asociación entre el LGSP y las anomalías radiológicas carece de fiabilidad y coherencia, por lo que deberían centrarse en este tema nuevos estudios.
  • Cuanto mayor es el número de estructuras implicadas, más se acentúa el fenómeno doloroso por fenómenos de hipersensibilización periférica y/o central. La hiperalgesia mecánica primaria se ha identificado como el principal factor productor de dolor en pacientes con pubalgia con una única entidad clínica implicada, lo que sugeriría que este fenómeno se ve facilitado en pacientes con más estructuras anatómicas implicadas en su pubalgia, aumentando así la sensación de dolor y el número de pruebas de provocación positivas.

Estudio de reproducibilidad entre examinadores

Método

Los participantes eran todos atletas varones, de entre 18 y 40 años, con pubalgia de origen inguinal durante al menos 4 semanas. Se dividieron en dos grupos GPL inguinal objetivado (dolor en la zona del canal inguinal a la palpación y acentuado por el esfuerzo) y GPL inguinal relativo (en el que los sujetos sólo presentaban la mayoría de los síntomas y algunas de las pruebas positivas, pero no todas). Cada participante fue examinado por dos expertos, el cirujano Zarko Vuckovic y el fisioterapeuta Andreas Serner, después de que ambos hubieran recibido 10 sesiones de formación para realizar las mismas pruebas clínicas. Los expertos no se conocían entre sí y no se pidió a los participantes que dieran ninguna información sobre el primer examen que habían recibido.
Los datos recogidos fueron, en primer lugar, los resultados de las puntuaciones HAGOS y OSTRC (para las afecciones por sobreuso) y, en segundo lugar, los resultados de las pruebas clínicas, que se dividieron en dos partes: palpación de la zona y pruebas de resistencia. Durante las pruebas, se indicó a los participantes que informaran de cualquier dolor que imitara sus síntomas y que lo valoraran en una escala de 0 a 10.

Resultados

En este estudio se incluyeron 44 atletas, 17 de ellos con síntomas bilaterales. La reproducibilidad entre examinadores varió de baja a alta y dependió de las zonas de palpación; para el recto abdominal, la reproducibilidad varió de baja para la palpación de las inserciones a alta para la palpación del músculo y el tendón. La palpación de la invaginación del canal inguinal también varió de leve a moderada cuando no se centraba en el dolor. Por último, los examinadores tuvieron que clasificar a los pacientes en categorías de pubalgia inguinal, definida o relativa. El primer examinador clasificó a 41 pacientes en esta categoría y el segundo a 37, lo que arrojó una buena reproducibilidad entre examinadores

Debate

Este estudio es el primero que evalúa la reproducibilidad entre examinadores de las pruebas de pubalgia. Las pruebas de palpación son algo menos reproducibles que las pruebas de fuerza y varían en función de la estructura palpada; la palpación tiene una reproducibilidad baja para la estructura de la pared posterior, alta para la protuberancia de la pared posterior y moderada para el tamaño del anillo inguinal superficial. Por lo tanto, en este estudio es menos fiable que lo descrito en estudios anteriores.
Las pruebas de fuerza abdominal tienen una reproducibilidad de moderada a alta y son positivas en el 21-49% de los pacientes con pubalgia inguinal.
Para explicar la escasa reproducibilidad entre examinadores de la palpación de la inserción del recto, los autores señalan la proximidad de esta estructura a la sínfisis púbica, lo que puede complicar la palpación, ya que es necesario diferenciar si es la inserción del recto la que causa el dolor o la sínfisis púbica.
Para ayudar en este diagnóstico, las pruebas de resistencia serán más fiables. Por lo tanto, el examen de los pacientes con pubalgia debe seguir las recomendaciones holandesas e incluir un grupo de pruebas, ya que es este grupo de pruebas el que será más preciso y reproducible que las pruebas individuales.

La reproducción del dolor está presente durante la palpación de la invaginación escrotal en el 94% de los deportistas con pubalgia de origen inguinal, pero esta prueba es desgraciadamente poco conocida y practicada por los profesionales de la salud, especialmente los fisioterapeutas. Este estudio muestra que, a pesar de ello, la palpación abdominal y las pruebas de fuerza son capaces de diagnosticar al 90% de los pacientes, y que la palpación de la invaginación escrotal sólo ayudaría en el diagnóstico a 1 de cada 10 pacientes. Es importante señalar que la prueba que resultó positiva con más frecuencia en los pacientes con pubalgia de origen inguinal es la prueba cruzada con resistencia en el hombro contralateral y en la flexión homolateral de la cadera (prueba de rotura del músculo oblicuo).

Los autores señalan que es muy importante informar al paciente sobre la reproducción del dolor sintomático durante las pruebas; de hecho, el 24% de las pruebas de palpación son dolorosas en los pacientes pero no reproducen su dolor de pubalgia y, por lo tanto, no deben considerarse positivas y relacionadas con la pubalgia. Por lo tanto, el paciente sólo debe informar sobre las pruebas que revelan el dolor por el que consulta para evitar el riesgo de sobrediagnóstico. Por ejemplo, si la palpación del canal inguinal no es dolorosa, el paciente no debe ser clasificado como aquejado de pubalgia inguinal según la Acreditación de Doha; sin embargo, si las demás pruebas de provocación son positivas, el paciente debe ser clasificado como aquejado de "pubalgia inguinal relativa".
Por último, los autores señalan que el diagnóstico por imagen, en particular la ecografía, se utiliza a menudo en el diagnóstico de pacientes con pubalgia, pero no siempre es significativo. Por ejemplo, en el 65% de los deportistas asintomáticos se detecta una protuberancia en la pared posterior. Además, hay que tener cuidado para garantizar la reproducibilidad de los estudios de imagen y su interpretación.
Las recomendaciones de los autores sobre la exploración de pacientes con pubalgia son comenzar con la anamnesis del paciente y completarla con un grupo de pruebas que incluyan palpación y pruebas de contrarresistencia.

Conclusión conjunta

No existe una prueba perfectamente fiable para el diagnóstico de los pacientes con pubalgia, se debe seguir un conjunto de pruebas de palpación y fuerza, lo que aumenta la reproducibilidad entre examinadores y, por tanto, la fiabilidad del diagnóstico. El número de pruebas positivas y de entidades clínicas afectadas nos da información sobre la "gravedad" de la pubalgia, ya que se relacionan con un mayor dolor y deterioro de la calidad de vida. Por lo tanto, los profesionales de la salud deben incorporar estos factores en su manejo, ya que cuantas más pruebas positivas, más probable es que el tejido esté irritable, lo que puede complicar la rehabilitación. El uso de la puntuación HAGOS, hallada en estos dos estudios, ayudará a aclarar el diagnóstico y servirá como marcador de la progresión y la mejora de los síntomas del paciente a lo largo de la rehabilitación. 

Referencia del artículo #1

Nielsen, M.F., Ishøi, L., Juhl, C., Hölmich, P., Thorborg, K., Pain provocation tests and clinical entities in male football players with longstanding groin pain are associated with pain intensity and disability, Musculoskeletal Science and Practice (2023), doi: https://doi.org/10.1016/j.msksp.2023.102719.

Referencia del artículo #2

Heijboer WMP, Vuckovic Z, Weir A, Tol JL, Hölmich P, Serner A. Clinical examination for athletes with inguinal-related groin pain: interexaminer reliability and prevalence of positive tests. BMJ Open Sport Exerc Med. 2023 Jan 11;9(1):e001498. doi: 10.1136/bmjsem-2022-001498. PMID: 36643406; PMCID: PMC9835948.