Examen clínico de la pubalgia - 2 Artículos

Durante muchos años, las terminologías utilizadas para caracterizar esta afección fueron demasiado heterogéneas, en particular para la pubalgia de origen inguinal. Para abordar esta cuestión, en 2015 se creó la Acreditación de Doha, que aclaró la taxonomía de la pubalgia, clasificándola según la entidad clínica afectada: aductor, ilio-psoas, inguinal, pubis. Esta clasificación se realiza tras un diagnóstico en el que intervienen la anamnesis y la exploración clínica del paciente, que incluye numerosas pruebas de provocación y palpación del dolor. En el caso de la pubalgia de origen inguinal, el dolor se localiza en la región del canal inguinal; se exacerba con el esfuerzo, la contracción resistida de los músculos abdominales, y se reproduce durante la palpación, las maniobras de Vasalva, la tos o los estornudos.

Se trata de un estudio transversal realizado en 2011 y 2012 en 700 futbolistas semiprofesionales, todos mayores de 18 años y que habían padecido pubalgia durante más de 6 semanas. Los datos se recogieron a partir de cuestionarios y pruebas clínicas. Los cuestionarios utilizados fueron el HAGOS, original con 37 ítems y revisado con 30 ítems, así como un formulario que describía la lesión, en particular su mecanismo de aparición, la intensidad del dolor percibido y la lateralidad. 

Las pruebas clínicas incluyeron la prueba de los 5 segundos de compresión (Copenhagen, 5SST) con una valoración del dolor en una escala de 0 a 10 y las 18 pruebas de provocación (véase la tabla). Estas pruebas proceden de los trabajos de Hölmich & al y se consideran positivas cuando reproducen el dolor sintomático del paciente. También permiten determinar las entidades clínicas afectadas en la pubalgia. Según el consenso de Doha de 2015, las entidades afectadas pueden clasificarse en 4 categorías: aductor, psoas, inguinal y púbico. Por lo tanto, cada paciente puede presentar 7 entidades clínicas potencialmente implicadas en su pubalgia, ya que cada estructura está presente bilateralmente, excepto el pubis.

De los 700 futbolistas examinados, 48 mostraron signos clínicos de pubalgia, 35 de los cuales tenían al menos una entidad clínica afectada y demostrada por las pruebas. En promedio, hubo 10 pruebas de provocación positivas por futbolista y el número de pruebas positivas se correlacionó de moderada a fuertemente con el nivel de incapacidad percibida y la intensidad del dolor.

En este estudio encontramos una correlación de moderada a fuerte entre el número de pruebas de provocación positivas, el número de entidades clínicas afectadas y la intensidad del dolor y la discapacidad percibida. Hubo una fuerte relación entre la puntuación HAGOS, la 5SST y el número de pruebas positivas y entidades clínicas afectadas, lo que sugiere que los mecanismos subyacentes que explican esta correlación son idénticos. En cuanto al número de entidades clínicas afectadas, esto concuerda con un estudio anterior de Jacobson et al que mostró cambios en la puntuación HAGOS y la 5SST antes y después de la cirugía, lo que puede explicarse por el hecho de que hay menos estructuras afectadas e implicadas en la pubalgia después de la cirugía. En cambio, las subcategorías de la puntuación HAGOS sobre participación y calidad de vida no parecían correlacionarse con el número de pruebas positivas, lo que sugiere que existen otros mecanismos subyacentes en los pacientes con LSGP que pueden afectar a su calidad de vida. 

Los participantes eran todos atletas varones, de entre 18 y 40 años, con pubalgia de origen inguinal durante al menos 4 semanas. Se dividieron en dos grupos GPL inguinal objetivado (dolor en la zona del canal inguinal a la palpación y acentuado por el esfuerzo) y GPL inguinal relativo (en el que los sujetos sólo presentaban la mayoría de los síntomas y algunas de las pruebas positivas, pero no todas). Cada participante fue examinado por dos expertos, el cirujano Zarko Vuckovic y el fisioterapeuta Andreas Serner, después de que ambos hubieran recibido 10 sesiones de formación para realizar las mismas pruebas clínicas. Los expertos no se conocían entre sí y no se pidió a los participantes que dieran ninguna información sobre el primer examen que habían recibido.

Los datos recogidos fueron, en primer lugar, los resultados de las puntuaciones HAGOS y OSTRC (para las afecciones por sobreuso) y, en segundo lugar, los resultados de las pruebas clínicas, que se dividieron en dos partes: palpación de la zona y pruebas de resistencia. Durante las pruebas, se indicó a los participantes que informaran de cualquier dolor que imitara sus síntomas y que lo valoraran en una escala de 0 a 10.

En este estudio se incluyeron 44 atletas, 17 de ellos con síntomas bilaterales. La reproducibilidad entre examinadores varió de baja a alta y dependió de las zonas de palpación; para el recto abdominal, la reproducibilidad varió de baja para la palpación de las inserciones a alta para la palpación del músculo y el tendón. La palpación de la invaginación del canal inguinal también varió de leve a moderada cuando no se centraba en el dolor. Por último, los examinadores tuvieron que clasificar a los pacientes en categorías de pubalgia inguinal, definida o relativa. El primer examinador clasificó a 41 pacientes en esta categoría y el segundo a 37, lo que arrojó una buena reproducibilidad entre examinadores. 

Este estudio es el primero que evalúa la reproducibilidad entre examinadores de las pruebas de pubalgia. Las pruebas de palpación son algo menos reproducibles que las pruebas de fuerza y varían en función de la estructura palpada; la palpación tiene una reproducibilidad baja para la estructura de la pared posterior, alta para la protuberancia de la pared posterior y moderada para el tamaño del anillo inguinal superficial. Por lo tanto, en este estudio es menos fiable que lo descrito en estudios anteriores.