Opinión del Centro Científico Kinesport
Pegatina verde
Pegatina verde
Este meta-análisis es un artículo de bajo riesgo de sesgo, con todos los principales criterios metodológicos que se cumplen para limitar y controlar el sesgo en su estudio tanto como sea posible.
Es importante proporcionar una actualización del tratamiento del LAS agudo, así como de los resultados clínicos y autoinformados de los pacientes, midiendo objetivamente la calidad de las intervenciones y analizando cuantitativamente el efecto del volumen de entrenamiento en la recurrencia, utilizando la herramienta i-CONTENT (international Consensus On Therapeutic Exercise aNd Training tool).
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¿Reduce la rehabilitación basada en el ejercicio la recurrencia tras un esguince lateral agudo de tobillo?
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¿Influye en la eficacia de la rehabilitación la calidad terapéutica, el contenido y el volumen del ejercicio?
Método
Selección y estrategia de búsqueda
Los artículos incluidos en esta revisión sistemática se obtuvieron de múltiples bases de datos: CINAHL, Web of science, SPORTDiscus, Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados, PEDro y Google Scholar. Para ser incluidos en la revisión, los artículos debían cumplir los siguientes criterios de elegibilidad:
Los datos extraídos de los artículos fueron los relacionados con la metodología de los mismos (autores, año de publicación, idioma, diseño del estudio, datos demográficos de los participantes, criterios de inclusión/exclusión, lugar y momento del reclutamiento, tiempo transcurrido desde la lesión en el momento del reclutamiento, diagnóstico, antecedentes de lesión de tobillo, tiempo de seguimiento, contenido de la intervención basada en el ejercicio y comparación de la intervención), así como los detalles de las intervenciones (duración de la intervención, número de sesiones, tiempo de la sesión de rehabilitación). También se calculó el tiempo total de rehabilitación para estimar el volumen de entrenamiento. Este cálculo se basó en la duración de una sola sesión (minutos), la duración total del programa (semanas) y el número de sesiones incluidas en el programa.
Calidad de la intervención
La herramienta i-CONTENT, publicada en 2020, evalúa 7 ítems: selección del paciente, dosificación del programa de ejercicios, tipo de programa de ejercicios, cualificación del supervisor, tipo y momento de la evaluación de resultados, seguridad del programa de ejercicios y adherencia al programa. Todos estos elementos se califican como de "bajo riesgo", "alto riesgo" de ineficacia de la intervención. En caso de duda, el elemento también podría calificarse como "probablemente hecho" o "probablemente no hecho".
Resultados
Resultados de la investigación y diseño del estudio
De los 7241 estudios que se recuperaron de las bases de datos, 14 fueron elegibles y se incluyeron para la síntesis cualitativa, de los cuales 11 se incluyeron para el metanálisis.
Características del estudio
Se incluyeron 14 estudios con un total de 2184 participantes (52% hombres y 48% mujeres). El tamaño de las muestras de pacientes osciló entre 20 y 522 participantes. El tiempo de seguimiento osciló entre 1,5 y 12 meses. El tiempo transcurrido desde la lesión osciló entre D-0 y 11 semanas después de la lesión.
En 3 estudios se especificó que un historial de LAS en los dos años anteriores se consideraba un criterio de exclusión, y sólo en 2 se especificó que una lesión de la sindesmosis se consideraba un criterio de exclusión. 6 estudios no informaron de la existencia de un historial de LSA; en los demás, la tasa fue del 42,5% al 71%. Los programas incluían ejercicios de equilibrio postural en todos los estudios menos en dos. La mayoría de los estudios utilizaron contenidos de rehabilitación basados exclusivamente (3 estudios) o principalmente (7 estudios) en el trabajo de equilibrio postural. Nueve estudios utilizaron ejercicios de postura con una sola pierna, con variaciones.
Evaluación de la calidad terapéutica de los programas de ejercicio
Para los ítems del i-CONTENT, hubo un bajo riesgo de sesgo para la selección de pacientes, la seguridad y el cumplimiento del ejercicio. En todos los casos, se consideró que el tipo de ejercicio era adecuado y, en su caso, se empleó un supervisor cualificado. El tipo y el momento de la evaluación de los resultados fueron los más inconsistentes, con tres de los programas de intervención incluidos con alto riesgo de sesgo y uno juzgado como probablemente no realizado debido a información insuficiente.
Efecto de las intervenciones
11 de los estudios incluidos compararon una no intervención (o el tratamiento habitual) con una intervención basada en el ejercicio. 4 estudios compararon diferentes modalidades de intervenciones basadas en el ejercicio.
Tratamiento habitual frente a la intervención basada en el ejercicio
Recurrencia
Los datos agrupados de 9 estudios, que comprenden 10 comparaciones de intervenciones, muestran una reducción de la reincidencia a favor de la intervención basada en el ejercicio. Los análisis basados en el tiempo de seguimiento no mostraron diferencias significativas a favor del grupo de intervención basada en el ejercicio a ≤6 meses, mientras que el efecto entre los 7 y 12 meses de seguimiento fue estadísticamente significativo a favor del grupo de intervención basada en el ejercicio.
Dos estudios analizaron las tasas de incidencia de recurrencia por cada 1000 horas de exposición y los datos mostraron efectos inconsistentes. Desde el punto de vista estadístico, los efectos no fueron significativos en lo que respecta a la incidencia de la recurrencia autodeclarada, la pérdida de tiempo debida a la recurrencia y los costes incurridos.
Volumen de entrenamiento
La mayoría de los estudios incluidos informaron de una duración de 30 minutos por sesión de rehabilitación, y el resto de los estudios oscilaron entre sesiones de 10 y 60 minutos. El número de sesiones de rehabilitación osciló entre 5 y 84 sesiones y la duración de la rehabilitación osciló entre 1 y 12 semanas. En cuanto al tiempo total de rehabilitación, la media fue de 12 horas. Un metanálisis que utilizó datos agrupados sobre el tiempo total de rehabilitación de los estudios que comparaban el tratamiento habitual con el tratamiento basado en el ejercicio no mostró ninguna asociación entre la recurrencia y el aumento del volumen de entrenamiento.
Resultados comunicados por los propios pacientes
Se observaron diferencias entre grupos y tamaños del efecto para todas las medidas autoinformadas en los estudios que comparaban el tratamiento habitual y el tratamiento basado en ejercicios al mes, a los 3-6 meses y a los 7-9 meses de seguimiento.
- Inestabilidad percibida
Dos estudios evaluaron la sensación de inestabilidad mejorada por el tratamiento con ejercicios, pero sólo uno de los dos fue estadísticamente significativo.
- Función de autoinforme
Tres estudios registraron la función autoinformada y los resultados son contradictorios entre los diferentes puntos temporales. Sólo un estudio mostró una diferencia significativa a favor del tratamiento habitual al mes de la escisión.
- Dolor
Tres estudios midieron el dolor al mes, a los 3-6 meses y a los 7-12 meses de seguimiento y sólo un estudio encontró diferencias significativas entre los grupos a favor del grupo de intervención basada en el ejercicio después de los 3-6 meses de seguimiento en los diferentes índices de dolor.
Resultados clínicos
Esta vez, se midieron los resultados clínicos entre los dos grupos de intervención, de nuevo al mes, a los 3-6 meses y a los 7-12 meses de seguimiento.
- Hinchazón
Se han realizado tres estudios, dos de los cuales han utilizado el mismo método de medición, y los resultados son contradictorios.
- Fuerza muscular
3 estudios evaluaron la fuerza muscular, 2 de los cuales mostraron resultados inconsistentes, mientras que el último estudio mostró tamaños de efecto significativos a favor del tratamiento con ejercicios sobre la fuerza de flexión plantar a 120°/s y la fuerza de eversión a 30°/s a los 3-6 meses de seguimiento.
Amplitud articular
El ROM de dorsiflexión ha sido evaluado en 3 estudios con resultados inconsistentes tanto para la dorsiflexión como para la plantarflexión tanto al mes como a los 3-6 meses de seguimiento.
- Propiocepción
Dos estudios evaluaron la propiocepción y encontraron resultados a favor de la intervención basada en ejercicios; sin embargo, los mayores efectos fueron para el sentido posicional de la flexión plantar a 15°.
- Control sensori-motor
3 estudios evaluaron diferentes componentes del control sensori-motor (oscilación postural, equilibrio, salto de una pierna para la distancia, salto de una pierna para el tiempo, estabilidad funcional) a los 3-6 meses de seguimiento con efectos a favor de la intervención basada en el ejercicio, excepto para el rendimiento del equilibrio. La única diferencia significativa entre los grupos fue para el salto con una sola pierna para la distancia.
- Función del tobillo
Dos estudios evaluaron la función del tobillo, el primero al mes de seguimiento utilizando la escala de valoración del tobillo deportivo, y el segundo a los 3-6 meses de seguimiento. Los resultados de ambos estudios convergieron a favor de la intervención basada en el ejercicio, aunque los resultados del segundo estudio fueron estadísticamente insignificantes.
Comparación de las intervenciones basadas en el ejercicio
Un estudio comparó una intervención basada en ejercicios de 2 visitas o 4 visitas supervisadas por un fisioterapeuta. Los pacientes que recibieron 4 visitas mostraron una reducción estadísticamente no significativa de la recurrencia, así como una mejor función autodeclarada y menos dolor a los 3-6 meses de seguimiento. No hubo diferencias entre los grupos en el ROM de flexión plantar/dorsal, la estabilidad funcional del tobillo y la función del tobillo.
En otro estudio se comparó un programa de rehabilitación basado en el ejercicio físico que se impartía a través de una aplicación para teléfonos inteligentes con el mismo programa que se impartía a través de un folleto impreso. Mostró una pequeña reducción de la recurrencia a favor del grupo del folleto, pero no fue estadísticamente significativa. Si tomamos las recurrencias autodeclaradas por cada 1.000 horas de exposición, la incidencia es favorable al grupo de los smartphones, pero no es estadísticamente significativa. El tiempo de pérdida por lesión fue similar y los resultados de la función autodeclarada al mes, a los 3-6 meses y a los 7-12 meses de seguimiento fueron inconsistentes.
Discusión
Este estudio propuso una actualización de una revisión sistemática anterior duplicando el número de ensayos incluidos, con datos acumulados de 2184 participantes (48% mujeres) en 14 ensayos controlados aleatorios. Se encontraron más pruebas de que la rehabilitación basada en el ejercicio reduce el riesgo de recurrencia del esguince de tobillo en comparación con la atención mínima habitual.
La herramienta i-CONTENT ha permitido una evaluación formal de la calidad terapéutica de las intervenciones de ejercicio. El contenido y el volumen de las intervenciones de ejercicio siguen variando, con una tendencia pequeña y no significativa a que los mayores volúmenes de entrenamiento sean más eficaces. En cuanto a los resultados clínicos y comunicados por los pacientes, los resultados fueron generalmente contradictorios en la mayoría de los puntos de tiempo estudiados para el seguimiento.
Recurrencia
Los datos agrupados de nueve estudios mostraron reducciones estadísticamente significativas en la recurrencia a favor del grupo de rehabilitación basada en el ejercicio. La prevalencia de esguinces de tobillo recurrentes fue del 22% en el grupo de atención habitual. En comparación, la prevalencia conjunta de esguinces recurrentes en el grupo de ejercicio fue del 16%, lo que equivale a una reducción del riesgo absoluto del 6%. Este tamaño del efecto es clínicamente importante y estos resultados deben ser difundidos tanto a los profesionales de la salud como a los pacientes.
La magnitud de la reducción del riesgo de volver a lesionarse varió entre los estudios incluidos en la revisión sistemática.
El efecto del tratamiento puede verse moderado por muchos factores clínicos, como el historial de lesiones, la gravedad y el método de diagnóstico.
Intervención basada en el ejercicio
Se observó una ligera disminución del riesgo de volver a lesionarse con el aumento del volumen de entrenamiento, aunque no fue estadísticamente significativa. Además, un estudio demostró que cuatro sesiones de entrenamiento supervisadas eran superiores a dos sesiones supervisadas.
El volumen de entrenamiento se calculó en función de la frecuencia, la duración y el horario, pero no se tuvo en cuenta ningún dato relacionado con la intensidad, que es una de las variables clave que influyen en el volumen de entrenamiento. Esto puede explicar por qué no se encontró una asociación significativa entre el volumen de entrenamiento y el riesgo de volver a lesionarse.
En la bibliografía actual aún no hay consenso sobre el volumen de entrenamiento óptimo ni sobre el efecto del volumen de entrenamiento en los esguinces de tobillo recurrentes.
Resultados clínicos y autoinformados
Aunque los resultados mostraron una reducción general de las recidivas, los efectos de la rehabilitación en los resultados clínicos y en las medidas de resultado comunicadas por los pacientes son inconsistentes.
El quinto ítem de la herramienta i-CONTENT, el tipo y el momento de la evaluación de resultados, también mostró resultados inconsistentes. Esto también puede explicar por qué las conclusiones relativas a la reducción de las recidivas son contradictorias con los resultados de los criterios de valoración secundarios.
Sólo un estudio aplicó una progresión basada en criterios en su programa de rehabilitación, abordando déficits específicos, mientras que todos los demás estudios aplicaron un programa de intervención más generalista, independiente de los progresos realizados por los participantes en el estudio. La progresión de la rehabilitación de afecciones musculoesqueléticas comunes, como la reconstrucción del ligamento cruzado anterior o las lesiones de los isquiotibiales, por ejemplo, se rige por criterios basados en la evidencia. Actualmente no existen criterios de progresión para la rehabilitación tras un esguince de tobillo agudo.
Conclusión
La rehabilitación reduce el riesgo de esguinces de tobillo recurrentes en un 40% en comparación con los cuidados habituales o la inactividad. El efecto de la rehabilitación sobre las RPM y los resultados clínicos es contradictorio.
En general, las intervenciones de ejercicio están bien descritas, pero no hay pruebas que sugieran un protocolo de rehabilitación o un volumen de entrenamiento óptimos. Se podría lograr una mejor comprensión del efecto de la rehabilitación mediante métodos de medición coherentes, centrados en la prevalencia de la inestabilidad crónica del tobillo y un seguimiento mínimo de 12 meses. Las investigaciones futuras deberían examinar qué variables (duración, contenido del ejercicio, intensidad) tienen el mayor efecto moderador sobre los resultados de la rehabilitación.
Artículo de referencia
Wagemans J, Bleakley C, Taeymans J, Schurz AP, Kuppens K, Baur H, Vissers D. Exercise-based rehabilitation reduces reinjury following acute lateral ankle sprain: A systematic review update with meta-analysis. PLoS One. 2022 Feb 8;17(2):e0262023. doi: 10.1371/journal.pone.0262023. PMID: 35134061; PMCID: PMC8824326.
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