Ejercicio de resistencia unilateral frente a bilateral en la rehabilitación postoperatoria tras la reconstrucción del LCA con injerto óseo del tendón rotuliano

Kinesport
Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) se estudian desde el siglo IX. Los costes directos estimados de los procedimientos quirúrgicos y de rehabilitación alcanzan los 3.000 millones de dólares al año. La lesión del LCA es una lesión grave que puede provocar una serie de secuelas físicas, psicológicas y económicas para el paciente. En el deporte, una lesión del LCA puede significar un descenso prematuro del rendimiento o incluso el fin de la carrera.

Pocos estudios han evaluado la progresión del ejercicio de resistencia en el período postoperatorio de la reconstrucción del LCA. En general, la bibliografía se ha limitado a conocer el momento ideal para introducir el ejercicio de resistencia, medir las cargas generadas durante el movimiento, comparar los ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada y analizar la progresión del entrenamiento neuromuscular. Estudios anteriores han demostrado los resultados clínicos de la recuperación a corto y medio plazo en pacientes que se sometieron a una reconstrucción del LCA con un injerto óseo-patelar contralateral (BPTB) y fueron rehabilitados en las mismas condiciones descritas por Shelbourne y Klotz. Los pacientes estaban satisfechos con su función, pero la evaluación isocinética en varios puntos temporales mostró diferencias significativas en el rendimiento muscular de cada extremidad inferior, de las cuales la extremidad sana resultó estar más deteriorada. La simetría de la fuerza muscular se considera un criterio esencial para una vuelta al deporte segura. Sin embargo, hay pocas pruebas sobre las intervenciones más eficaces para lograr la simetría. 
Opinión del centro científico Kinesport
Pegatina verde
Este ensayo clínico aleatorio a ciegas es un artículo de bajo riesgo de sesgo, ya que se cumplen todos los criterios metodológicos principales para limitar y controlar el sesgo en su estudio en la medida de lo posible.
Hasta donde sabemos, ningún ensayo controlado aleatorio ha identificado la mejor estrategia de progresión de los ejercicios de resistencia para lograr la simetría de la extremidad (amplitud de movimiento articular (ROM), estabilidad articular, fuerza muscular y funcionalidad) en pacientes sometidos a una reconstrucción del LCA con injerto de BPTB contralateral. Responder a esta pregunta ayudará a establecer un mejor enfoque para estos pacientes, reduciendo la duración del tratamiento y minimizando el desequilibrio muscular cuando vuelvan a la actividad. Encontrar una forma eficaz de lograr la simetría no sólo es relevante, sino una necesidad para los profesionales y los pacientes. El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de los ejercicios de resistencia isotónicos unilaterales frente a los bilaterales para conseguir el mayor nivel de simetría en las variables funcionales y de fuerza muscular entre el miembro donante y el reconstruido del LCA a partir del cuarto mes de rehabilitación en pacientes trasplantados. Nuestra hipótesis era que el uso de ejercicios de resistencia isotónica unilateral del miembro donante sería más eficaz que la forma bilateral para lograr el mayor nivel de simetría funcional y de fuerza muscular entre el miembro donante y el reconstruido.

Métodos

Este estudio es un estudio aleatorio, prospectivo, a ciegas y controlado. Todos los participantes eran voluntarios y firmaron un formulario de consentimiento informado. Los pacientes fueron reclutados en el Hospital de Ortopedia y Medicina Especializada/Centro Médico de Excelencia de la FIFA entre 2018 y 2019.
Criterios de inclusión 
  • Hombres y mujeres que se han sometido a una cirugía de reconstrucción del LCA con injerto BPTB
  • Pacientes con actividad física regular (al menos 3 veces por semana), que habían sufrido una lesión del LCA y que habían recibido el mismo tratamiento basado en el modelo de simetría de la rodilla descrito por Biggs et al.
Criterios de exclusión 
  • Pacientes menores de 18 años y mayores de 55
  • Atletas profesionales
  • Pacientes de cirugía de revisión
  • Pacientes con antecedentes de lesiones en las extremidades inferiores y/o cirugía
  • Pacientes que desarrollaron artrofibrosis en el período postoperatorio temprano
  • Pacientes con enfermedades del corazón
  • Mujeres embarazadas y madres lactantes

 Procedimiento quirúrgico

Todos los sujetos del estudio fueron tratados por el mismo equipo médico y se sometieron a la misma técnica quirúrgica: reconstrucción del LCA mediante un injerto óseo-patelar (BPTB).

 Aleatorización

Este ensayo clínico es aleatorio, con dos grupos paralelos y una asignación de intervención 1:1. La aleatorización de los pacientes fue realizada por un investigador estadístico mediante el programa informático de asignación aleatoria. Los grupos de asignación se colocaron en 100 sobres opacos, no transparentes y numerados que se abrieron cuando los pacientes llegaron para el inicio de la intervención.

 Grupo de intervención

Ambos grupos siguieron un programa de 8 semanas de sesiones dos veces por semana con un intervalo mínimo de 48 horas entre sesiones. El grupo de intervención realizó ejercicios unilaterales del miembro donante y el grupo de control realizó ejercicios bilaterales simultáneos. Todas las sesiones fueron precedidas por un período de calentamiento de 5 minutos en bicicleta al 60% de la frecuencia cardíaca de reserva estimada mediante la ecuación Fc máx. = ((220 - Edad)-Fc de reposo)x0,6)+Fc de reposo. Cada ejercicio se realizó en 3 series de 12 repeticiones con un ritmo de 2 segundos en concéntrico y excéntrico. El intervalo de descanso entre series fue de un minuto y entre ejercicios de 3 minutos. Al final de cada sesión, se realizaron estiramientos de cuádriceps, isquiotibiales y tríceps sural en tres series de 30 segundos. La carga se varió entre un 2 y un 10% en cada sesión, siempre que el individuo fuera capaz de completar todas las repeticiones y series.
Figure 1 - Sequence of exercises performed by the intervention group: (A) lunge, (B) leg press, (C) terminal extension, (D) leg extension machine, and (E) straight leg raise.
Figure 2 - Sequence of exercises performed by the control group: (A) squat, (B) leg press, (C) terminal extension, (D) leg extension machine, and (E) straight leg raise.

 Medidas de resultado

Todos los pacientes fueron evaluados antes (4 meses después de la cirugía) y después del programa de ejercicios de 8 semanas. El resultado primario fue la fuerza muscular (par máximo y relación isquiotibiales/cuádriceps (IT/Q)), los resultados secundarios fueron la amplitud de movimiento articular (ROM), la diferencia lateral en la laxitud anteroposterior de la rodilla y la funcionalidad objetiva y subjetiva.
Los procedimientos fueron realizados por un evaluador ciego independiente, que no participaba en el estudio y que no tenía ninguna relación profesional con las instituciones. El evaluador era un fisioterapeuta con experiencia en traumatología funcional y deportiva, fisioterapia ortopédica y con experiencia en la aplicación de los criterios utilizados. No conocía ninguna información sobre los objetivos del estudio, el diagnóstico de los pacientes y la distribución de la muestra. La amplitud de movimiento de las articulaciones se midió mediante goniometría. La estabilidad de la articulación se evaluó objetivamente utilizando un artrómetro KT-1000 (MEDmetric). La fuerza muscular se evaluó con el dinamómetro isocinético Biodex Multi-Joint System 4 Pro (Biodex Medical Systems). Los pacientes realizaron 5 repeticiones concéntricas máximas en extensión y flexión de rodilla a una velocidad de 60°/s. El último paso fue la evaluación de la capacidad funcional, realizada de forma objetiva mediante la prueba de salto con una sola pierna y de forma subjetiva mediante la puntuación de Lysholm, un instrumento traducido al portugués y cuyas propiedades de medición y fiabilidad han sido validadas.

Resultados y discusión

Flujos de población

 Evaluación de los resultados primarios y secundarios Entre grupos

Se observaron tamaños de efecto grandes (>0,80) en el cambio previo y posterior a la intervención en el par de fuerza máxima (miembros donantes y reconstruidos) y en el single leg hop test(miembro donante).

 Eficacia del ejercicio de resistencia unilateral o bilateral en la simetría de la fuerza muscular tras la reconstrucción del LCA

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del ejercicio de resistencia isotónica unilateral frente a su homólogo bilateral para lograr el mayor nivel de simetría tras la reconstrucción del LCA con injerto de ligamento rotuliano contralateral. Nuestros resultados confirmaron la hipótesis inicial. El presente estudio demostró, por primera vez, la consecución de una mayor simetría entre extremidades con ejercicios unilaterales frente a los bilaterales en variables funcionales y de rendimiento muscular en pacientes sometidos a injerto de tendón rotuliano contralateral. La rehabilitación tras una lesión del LCA está ampliamente estudiada y en la literatura se describen varios protocolos. La disminución de la capacidad sensoriomotora y del rendimiento muscular son dos de las principales complicaciones verificadas tras la reconstrucción del LCA. Los niveles de asimetría de la fuerza del cuádriceps se asocian con alteraciones biomecánicas en las pruebas funcionales y se consideran factores de riesgo para el desarrollo de osteoartritis y la reaparición de lesiones.

Las principales hipótesis que indican la inferioridad del entrenamiento bilateral están relacionadas con mecanismos mecánicos y/o neuronales, como la coactivación de los antagonistas, la reducción de la estimulación de las unidades motoras y/o de las fibras de tipo II, el reclutamiento neuronal diferenciado debido al efecto cruzado en el sistema extrapiramidal, las diferencias en las fibras de las extremidades y el uso predominante de una extremidad en detrimento de la otra, lo que da lugar a una menor producción de fuerza.

Por otro lado, los ejercicios unilaterales, aunque consiguen una mejor simetría, provocan un retraso en la recuperación de la fuerza en la pierna reconstruida del LCA, ya que el protocolo utilizado en nuestra investigación se centra en el desarrollo muscular, principalmente en la extremidad donante.

En los pacientes con lesiones del LCA, un aumento de la relación IT/Q es normal por 2 razones: el aumento de la actividad refleja de los isquiotibiales debido a la inestabilidad causada por la pérdida del LCA y la debilidad del cuádriceps, que es típica en este tipo de pacientes, tanto antes como después de la cirugía. Este análisis (relación IT/Q) es un resultado muy utilizado en los programas de rehabilitación para asegurar la capacidad funcional de la rodilla y su equilibrio muscular. Se ha demostrado que la relación IJ/Q protege contra el fracaso del injerto (es decir, cuanto mayor sea la relación, menor será el riesgo). Esto se debe probablemente a que los isquiotibiales son agonistas del LCA y deben estar en buen equilibrio con los cuádriceps (antagonistas del LCA). Así, nuestros resultados
demuestran la importancia del protocolo unilateral en la rehabilitación del LCA. No encontramos diferencias en la laxitud de los ligamentos entre los grupos analizados.

 Límites

Los autores son conscientes de que la existencia de otras técnicas quirúrgicas ampliamente utilizadas puede afectar directamente a la toma de decisiones sobre el método más eficaz para aplicar los ejercicios de resistencia desde el periodo preoperatorio hasta el alta. Además, los autores no saben cómo evolucionarán los pacientes hasta el final del primer año, que es un periodo crítico para el desarrollo de nuevas lesiones y/o complicaciones. Además, hay que tener en cuenta el amplio rango de edad de los voluntarios del estudio, ya que los objetivos y el curso de la rehabilitación postoperatoria son muy diferentes según la edad. Este estudio sólo se aplica a los pacientes que reciben un injerto de tendón rotuliano contralateral y probablemente no es adecuado para otras opciones de injerto. Por último, los estudios futuros deberían examinar el posible papel de los ejercicios de una sola pierna para ambas piernas.

En términos clínicos, el punto principal de este estudio fue confirmar el uso del ejercicio unilateral como una modificación efectiva para la recuperación de la simetría en pacientes con reconstrucción del LCA. Esta es la principal implicación de los resultados, que permite a los profesionales iniciar el protocolo de rehabilitación de forma temprana y asegurar un resultado favorable. Sin embargo, aún no está claro qué estrategia - unilateral, bilateral o unilateral realizada con ambas piernas - es la mejor opción para la rehabilitación. Además, es necesario desarrollar nuevas estrategias para mejorar los beneficios del ejercicio unilateral en este grupo. La literatura actual contiene alternativas prometedoras, como el ejercicio inercial, el uso de métodos de oclusión vascular y la mejora de los ejercicios sensoriomotores. Se trata de temas esenciales para seguir investigando.

Conclusión

Aunque el ejercicio de resistencia isotónica bilateral proporcionó mejores ganancias de fuerza en el miembro reconstruido del LCA, el protocolo unilateral logró el mayor nivel de simetría funcional y fuerza muscular entre el miembro donante y el reconstruido del LCA en la fase postoperatoria de los pacientes que se sometieron a la reconstrucción del LCA con un injerto BPTB contralateral.

Artículo de referencia

Oliveira M, Júnior PL, Imoto AM, Santos T, Borges JHS, Nunes P, Barin FR, Damando M, Peccin MS. Unilateral Versus Bilateral Resistance Exercise in Postoperative Rehabilitation After ACL Reconstruction With Bone-Patellar Tendon-Bone Graft: A Randomized Controlled Trial. Orthop J Sports Med. 2022 Apr 18;10(4):23259671221088830. doi: 10.1177/23259671221088830. PMID: 35464901; PMCID: PMC9019374.