Rehabilitación tras el tratamiento quirúrgico de la rotura aguda del tendón de Aquiles: revisión sistemática y metaanálisis

14 estudios incluyeron un grupo 1 (WB+M), 11 estudios un grupo 2 (WB+IM), 3 estudios un grupo 3 (NWB+M) y 13 estudios compararon un protocolo de rehabilitación del grupo 4 (NWB+IM). En estos 20 ECR, se incluyó a un total de 1007 pacientes con una edad media de 39 años, el 85% eran varones y en el 44% la rotura se produjo en la pierna derecha. El periodo medio de seguimiento fue de 23,5 meses.

La reconstrucción abierta del tendón de Aquiles se realizó en 16 estudios, y una técnica percutánea o mínimamente invasiva en los 4 estudios restantes. La mayoría de los estudios (50%) utilizaron suturas de Kessler o suturas de Kessler modificadas. En los estudios restantes, se utilizaron o no se mencionaron otras técnicas de sutura, como Bunell (10%) o Krackow (5%) (35%).

Además, se realizó un metanálisis sobre las complicaciones mayores en los estudios que comparaban directamente grupos de rehabilitación similares. 4 estudios compararon el grupo 1 (WB+M) con el grupo 2 (WB+IM) con un OR de 0,97 basado en tres estudios que informaron eventos. 6 estudios compararon el grupo 1 (WB+M) con el grupo 4 (NWB+IM), 2 estudios no informaron de ningún evento, con un OR no significativo de 0,82 a favor del grupo 1. Ambas comparaciones mostraron un bajo nivel de heterogeneidad. Para los demás grupos, no se pudo realizar ningún análisis acumulativo. No fue posible realizar un análisis específico de la técnica quirúrgica abierta o mínimamente invasiva.

Sólo se pudo realizar un metanálisis comparativo de grupos para el grupo 2 frente al grupo 4, que no informó de diferencias relevantes entre los 4 estudios incluidos con heterogeneidad cero.

Un primer metaanálisis sobre este tema realizado por Suchak et al. en 2006 demostró que los protocolos de rehabilitación funcional temprana mejoraban la satisfacción del paciente sin aumentar la tasa de reruptura. Sin embargo, el análisis se limitó a seis ECR con un total de 315 pacientes. En 2015, McCormack y Bovard publicaron un metaanálisis basado en 10 ECR que incluían a 570 pacientes y comparaban la ortesis con la escayola. No se observaron diferencias significativas en las complicaciones graves. Otros parámetros de resultado evaluados, todos a favor del grupo de férulas, fueron la RTW, la RTS, la satisfacción del paciente y el resultado funcional. Sin embargo, los autores no hallaron diferencias para el BM autorizado y notificaron un alto nivel de heterogeneidad. En 2014, nuestro grupo de estudio publicó una revisión sistemática de la literatura para proponer un protocolo de rehabilitación basado en la evidencia para las roturas del tendón de Aquiles tratadas quirúrgicamente. Sobre la base de 12 ECR, se encontró una mayor satisfacción, un retorno más rápido a las actividades previas a la lesión y resultados funcionales superiores para la BM completa y la M temprana del tobillo.

La revisión sistemática actual, cinco años después, identificó 20 ECR elegibles con un total de 1007 pacientes. Según el conocimiento de los autores, la presente revisión sistemática incluye el mayor número de ECR y pacientes que investigan específicamente el efecto del régimen de rehabilitación en las roturas agudas del tendón de Aquiles tratadas quirúrgicamente. Sin embargo, los protocolos de rehabilitación aplicados varían considerablemente, y van desde la NWB y la IM durante un periodo de más de 6 semanas hasta la WB inmediata y la IM precoz del tobillo. Para permitir una comparación principal, los diferentes protocolos de rehabilitación se agruparon en cuatro protocolos básicos de rehabilitación. A pesar del considerable número de ECR incluidos y de la amplia categorización, no se pudo realizar ningún otro análisis estadístico acumulativo para los parámetros de satisfacción del paciente, resultados valorados por el paciente o resultados funcionales debido a la considerable variación en cómo y cuándo se evaluaron estos parámetros en los ECR individuales.

Nuestro metaanálisis no reveló diferencias significativas en las tasas de nueva rotura, complicación mayor o complicación menor entre los cuatro grupos diferentes de protocolos de rehabilitación. El protocolo de rehabilitación más progresivo (grupo 1) pareció ligeramente superior a los demás protocolos en cuanto al riesgo de complicaciones y de nueva rotura. Incluso se han aplicado protocolos de rehabilitación acelerada para el tratamiento no quirúrgico de las roturas agudas del tendón de Aquiles. Varios metaanálisis recientes han comparado la rehabilitación acelerada con protocolos de rehabilitación diferida. Al igual que en nuestro estudio, no encontraron diferencias entre los distintos regímenes de rehabilitación en cuanto a la tasa de reruptura o las complicaciones. Por lo tanto, los protocolos de rehabilitación funcional acelerada tras el tratamiento quirúrgico de las roturas del tendón de Aquiles pueden considerarse seguros.

Sigue siendo objeto de debate si los protocolos de rehabilitación funcional acelerada también aportan un beneficio funcional. Según el metaanálisis de McCormack y Bovard, una rehabilitación más acelerada parece tener un efecto beneficioso sobre la recuperación y la capacidad de respuesta. La única puntuación de resultados comunicada por el paciente que permitió un análisis limitado fue la puntuación de rotura del tendón de Aquiles a 1 año de seguimiento, que fue evaluada por tres estudios. No se encontraron diferencias significativas entre los distintos protocolos de rehabilitación.

Hay que tener en cuenta varias limitaciones. En primer lugar, es posible que nuestra estrategia de búsqueda, por muy exhaustiva que haya sido, haya pasado por alto artículos pertinentes. Para reducir este sesgo de selección, se aplicó una estrategia de búsqueda claramente definida en cinco bases de datos, se incluyó una búsqueda de literatura gris y la selección de resúmenes y artículos fue realizada por dos revisores independientes. En segundo lugar, las conclusiones de esta revisión sistemática están algo limitadas por la calidad heterogénea de los estudios incluidos. El CMS modificado osciló entre 48 y 87 puntos (media 72,9 ± 12,8 puntos) y la herramienta Cochrane reveló "dudas" en 16 estudios y un "alto riesgo" de sesgo en otros 4. Pero esto se debió principalmente a un proceso de aleatorización poco claro, que también podría ser un fallo en la composición de los artículos. Además, la mayoría de los metanálisis realizados mostraron un bajo nivel de heterogeneidad, en contraste con los dos metanálisis anteriores. Esta escasa heterogeneidad refleja uno de los principales puntos fuertes de este artículo. Debido al gran número de ECR identificados, la categorización de los protocolos de rehabilitación y la rigurosa metodología del metaanálisis realizado, pudimos generar grupos homogéneos que podían analizarse en su conjunto. El inconveniente de esta metodología estricta es que sólo se han podido analizar unos pocos parámetros. La falta de estandarización de los protocolos de estudio es una desafortunada limitación de la investigación ortopédica. Sería ventajoso que los ECR estuvieran sujetos a directrices claras en cuanto a los parámetros de los resultados, el análisis y la presentación de los datos, y que fueran coherentes en cuanto al momento de la evaluación postoperatoria. Esta normalización aumentaría significativamente la capacidad de realizar análisis acumulativos y su utilidad relativa, con el objetivo último de aumentar el nivel de evidencia en ortopedia.