Introducción
Opinión del centro científico Kinesport
Pegatina verde
Pegatina verde
Esta revisión sistemática y meta-análisis es un artículo de bajo riesgo de sesgo, todos los principales criterios metodológicos se respetan para limitar y controlar el sesgo tanto como sea posible en su estudio.
El objetivo de esta revisión sistemática con metaanálisis es proporcionar una síntesis actualizada de los estudios que informan sobre la precisión diagnóstica de las pruebas clínicas para la rotura parcial o completa del LCA sin otras lesiones ligamentosas asociadas. Las pruebas estudiadas fueron el Lachman, el signo de la palanca, el cajón anterior y el desplazamiento de pivote. La hipótesis es que la sensibilidad de estas pruebas será menor en ausencia de lesiones asociadas y que la prueba de Lachman tiene una mayor precisión diagnóstica que el signo de la palanca.
Método
La búsqueda se realizó en Pubmed, Scopus, MEDLINE y Web of Science. Los estudios incluidos debían informar de roturas aisladas del LCA (parciales o totales). Los datos extraídos de los estudios fueron verdaderos positivos (VP), falsos positivos (FP), verdaderos negativos (VN) y falsos negativos (FN). Cuando estos datos no estaban presentes, se calcularon utilizando los estadísticos descriptivos presentes en los estudios. Si el cálculo no fue posible por falta de información, se excluyeron los estudios. Por último, se determinó un punto de corte de 3 semanas para diferenciar entre pruebas agudas (< 3 semanas) y posagudas (> 3 semanas).
Se realizó un metanálisis bivariable cuando los estudios informaban tanto de la sensibilidad como de la especificidad de las pruebas y un metanálisis univariable cuando los estudios informaban sólo de una de las dos. El enfoque de dos variables se considera más fiable y válido. La sensibilidad y la especificidad se analizaron en función del tiempo transcurrido desde la lesión (aguda o posaguda), el tipo de rotura (parcial o total) y el diagnóstico por imagen de referencia utilizado (artroscopia o RM). Se calcularon los cocientes de probabilidad positivos (LR+) y negativos (LR-) para determinar la probabilidad de rotura del LCA antes y después de la prueba.
Resultados
Tras eliminar los duplicados y aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 24 artículos. A continuación, se eliminaron dos estudios, ya que no fue posible realizar cálculos de verdadero/falso positivo/negativo; por lo tanto, se incluyó un total de 22 artículos en esta revisión sistemática con metanálisis. En 7 estudios se estudiaron roturas aisladas del LCA, mientras que en otros 10 se estudiaron roturas del LCA asociadas a lesiones meniscales. En otros 8 estudios no se identificaron o especificaron claramente las lesiones. El número de pacientes en las cohortes varió de 6 a 217 según el artículo y la edad media osciló entre 21 y 45 años.
El metaanálisis bivariante se aplicó a 12 estudios. La prueba de desplazamiento pivotante tuvo la mayor especificidad (94%) y produjo el mayor cambio en LR+ tras la prueba. Por el contrario, tuvo la sensibilidad más baja (55%) y produjo el menor cambio en LR- post-test. El signo de la palanca produjo cambios moderados en la probabilidad positiva postprueba y fue el único que produjo cambios moderados en la probabilidad negativa postprueba. El cajón anterior y las pruebas de Lachman produjeron cambios moderados en la LR+ posterior a la prueba y pequeños cambios en la LR- posterior a la prueba.
Según los estudios basados en la artroscopia, la prueba del cajón anterior es la más precisa, con más LR+ y menos LR-, al igual que la prueba de la palanca, aunque esta última tenía un intervalo de confianza demasiado amplio.
Según los estudios que utilizaron la Resonancia Magnética (rm) como herramienta diagnóstica, el signo de la palanca fue el más preciso, con más LR+ y menos LR-. Los valores de especificidad y LR+ de las pruebas del cajón anterior y del desplazamiento del pivote fueron muy inferiores a los comunicados en los estudios artroscópicos. El metaanálisis bivariante sólo fue posible para la prueba de Lachman en las roturas completas post-agudas del LCA. Esta prueba produjo pequeños cambios en las probabilidades antes y después de la prueba.
El metaanálisis uniivariable pudo aplicarse a los datos de 23 estudios. En el contexto agudo (< 3 semanas), el signo de la palanca fue el más preciso, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94%, al igual que la prueba de desplazamiento pivotante. Después de la fase aguda, el signo de la palanca seguía teniendo la sensibilidad más alta (100%), aunque las pruebas del cajón anterior y del desplazamiento del pivote mostraban sensibilidades mucho más altas que sus homólogas agudas. La especificidad de la prueba de Lachman también fue mayor en el contexto agudo. No fue posible calcular la especificidad del signo de la palanca ni del cajón anterior.
En los estudios que informaban de roturas completas aisladas del LCA, la prueba de desplazamiento del pivote tenía la especificidad más alta (96%) pero la sensibilidad más baja (48%). La prueba de Lachman y el signo de la palanca tenían la sensibilidad más alta, y la prueba de Lachman también tenía una especificidad alta. No se pudo calcular la especificidad del signo de la palanca. Para las roturas parciales del LCA, la sensibilidad fue la misma para las cuatro pruebas. A excepción del signo de la palanca, todas las pruebas mostraron una menor fiabilidad diagnóstica en las roturas parciales en comparación con las roturas totales.
Debate
El resultado más importante de esta revisión sistemática es la fiabilidad diagnóstica de la prueba de Lachman, que es inferior a la de estudios anteriores. Según el análisis bivariante, la prueba de desplazamiento del pivote y el signo de la palanca fueron, respectivamente, las pruebas más fiables para diagnosticar o descartar una rotura del LCA. El cajón anterior, la prueba de Lachman y el signo de la palanca mostraron valores diagnósticos comparables, pero la prueba de Lachman fue menos precisa en las roturas completas posagudas y aisladas. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con cautela debido a la heterogeneidad de los estudios y a la calidad limitada de algunas de las pruebas.
Con la excepción de Leblanc et al, que excluyeron los estudios publicados antes de 2000, todas las revisiones sistemáticas anteriores incluyeron pacientes con lesiones asociadas al LCA. Estas lesiones, mediales o laterales, pueden disminuir o aumentar respectivamente la puntuación de la prueba de desplazamiento del pivote. Lo mismo ocurre con las pruebas del cajón anterior y de Lachman, que pueden ser aún más positivas cuando se lesionan los frenos secundarios a la traslación anterior de la tibia. Como la patomecánica de la prueba de la palanca aún no está validada, todavía no se sabe si una lesión ligamentosa adicional puede influir en el resultado de esta prueba. Dado que las lesiones concomitantes pueden afectar a la sensibilidad de las pruebas, este estudio, que se centra en las lesiones aisladas del LCA, aporta nueva información sobre la precisión de las pruebas diagnósticas.
Estudios anteriores que utilizaron metaanálisis univariantes han descrito la prueba de Lachman como la más válida. Por el contrario, el análisis bivariante utilizado en esta revisión, que proporciona una estimación más precisa de los tamaños del efecto de grupo, indica una menor precisión diagnóstica. En concreto, la fiabilidad de la prueba de Lachman es inferior a la descrita anteriormente en las presentaciones posagudas y en las roturas completas. Los resultados de este estudio apoyan que la prueba de desplazamiento del pivote debe utilizarse para descartar una rotura del LCA cuando es positiva, pero que la prueba de Lachman no es más precisa en este diagnóstico que la prueba del cajón anterior o el signo de la palanca. Deben realizarse más investigaciones para comprobar la precisión de la prueba de Lachman en lesiones agudas y parciales del LCA.
El signo de la palanca parece ser una prueba precisa independientemente del tiempo transcurrido desde la lesión del LCA e independientemente del tipo de rotura. Sin embargo, cabe señalar que solo un estudio con metodología moderada mostró una sensibilidad del 68 % y el resto de los estudios son de calidad limitada. Datos del estudio original Lever Sign (Lelli A, Di Turi RP, Spenciner DB et al (2016) The "Lever Sign": a new clinical test for the diagnosis of anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc ) se incluyeron en los análisis uni-variables pero no en los meta-análisis bi-variables, sin embargo, estos últimos demuestran valores diagnósticos más bajos para el signo de la palanca, aunque comparables a las otras pruebas. Además, el análisis bivariable que identificó el signo de la palanca como el más preciso utilizó la Resonancia Magnética como herramienta diagnóstica, pero su precisión depende de la intensidad del campo magnético y el patrón oro sigue siendo la artroscopia. Dado que el signo de la palanca es el único que produce un cambio moderado en la probabilidad negativa postprueba, debería estudiarse de nuevo con otras modalidades (artroscopia, artrometría, ...) cuando los antecedentes del paciente sugieren una lesión del LCA pero las pruebas clínicas son negativas. Por último, esta prueba debería estudiarse de nuevo centrándose en los parámetros establecidos, como la colocación exacta de las manos, el tipo de superficie (dura o blanda), el tamaño del puño del examinador o el tamaño de la pantorrilla del sujeto.
Los estudios futuros deberán comparar las pruebas clínicas del LCA con y sin lesión meniscal asociada para determinar su impacto en la fiabilidad diagnóstica. De hecho, en esta revisión sistemática, algunos de los artículos presentaban pruebas sobre lesiones del LCA asociadas a lesiones meniscales, que aumentan la laxitud anterior y rotacional en rodillas con lesiones del LCA.
Conclusión
En ausencia de daño ligamentario concomitante, la prueba de desplazamiento del pivote parece ser la más precisa para descartar el daño del LCA y el signo de la palanca tiene la mayor fiabilidad para diagnosticar la rotura del LCA. La prueba del cajón anterior, la prueba de Lachman y el signo de la palanca muestran una precisión diagnóstica similar, aunque parece que la prueba de Lachman se sobrestimó ligeramente en estudios anteriores. Deben utilizarse otras modalidades, como el artroscáner o la Resonancia Magnética , cuando el mecanismo de lesión sugiera una lesión del LCA pero las pruebas clínicas sean negativas. En cambio, cuando las pruebas son positivas, los clínicos pueden diagnosticar con seguridad una rotura del LCA sin recurrir a otras técnicas de evaluación.
Referencia del articulo
Sokal PA, Norris R, Maddox TW, Oldershaw RA. The diagnostic accuracy of clinical tests for anterior cruciate ligament tears are comparable but the Lachman test has been previously overestimated: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022 Oct;30(10):3287-3303. doi: 10.1007/s00167-022-06898-4. Epub 2022 Feb 12. PMID: 35150292; PMCID: PMC9464183.