La precisión diagnóstica de las pruebas clínicas para la rotura del ligamento cruzado anterior es comparable, pero la prueba de Lachman se ha sobrestimado: una revisión sistemática y metaanálisis

Se realizó un metanálisis bivariable cuando los estudios informaban tanto de la sensibilidad como de la especificidad de las pruebas y un metanálisis univariable cuando los estudios informaban sólo de una de las dos. El enfoque de dos variables se considera más fiable y válido. La sensibilidad y la especificidad se analizaron en función del tiempo transcurrido desde la lesión (aguda o posaguda), el tipo de rotura (parcial o total) y el diagnóstico por imagen de referencia utilizado (artroscopia o RM). Se calcularon los cocientes de probabilidad positivos (LR+) y negativos (LR-) para determinar la probabilidad de rotura del LCA antes y después de la prueba.

El metaanálisis bivariante se aplicó a 12 estudios. La prueba de desplazamiento pivotante tuvo la mayor especificidad (94%) y produjo el mayor cambio en LR+ tras la prueba. Por el contrario, tuvo la sensibilidad más baja (55%) y produjo el menor cambio en LR- post-test. El signo de la palanca produjo cambios moderados en la probabilidad positiva postprueba y fue el único que produjo cambios moderados en la probabilidad negativa postprueba. El cajón anterior y las pruebas de Lachman produjeron cambios moderados en la LR+ posterior a la prueba y pequeños cambios en la LR- posterior a la prueba.

Según los estudios basados en la artroscopia, la prueba del cajón anterior es la más precisa, con más LR+ y menos LR-, al igual que la prueba de la palanca, aunque esta última tenía un intervalo de confianza demasiado amplio.

Según los estudios que utilizaron la Resonancia Magnética (rm) como herramienta diagnóstica, el signo de la palanca fue el más preciso, con más LR+ y menos LR-. Los valores de especificidad y LR+ de las pruebas del cajón anterior y del desplazamiento del pivote fueron muy inferiores a los comunicados en los estudios artroscópicos. El metaanálisis bivariante sólo fue posible para la prueba de Lachman en las roturas completas post-agudas del LCA. Esta prueba produjo pequeños cambios en las probabilidades antes y después de la prueba.

El metaanálisis uniivariable pudo aplicarse a los datos de 23 estudios. En el contexto agudo (< 3 semanas), el signo de la palanca fue el más preciso, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94%, al igual que la prueba de desplazamiento pivotante. Después de la fase aguda, el signo de la palanca seguía teniendo la sensibilidad más alta (100%), aunque las pruebas del cajón anterior y del desplazamiento del pivote mostraban sensibilidades mucho más altas que sus homólogas agudas. La especificidad de la prueba de Lachman también fue mayor en el contexto agudo. No fue posible calcular la especificidad del signo de la palanca ni del cajón anterior.

En los estudios que informaban de roturas completas aisladas del LCA, la prueba de desplazamiento del pivote tenía la especificidad más alta (96%) pero la sensibilidad más baja (48%). La prueba de Lachman y el signo de la palanca tenían la sensibilidad más alta, y la prueba de Lachman también tenía una especificidad alta. No se pudo calcular la especificidad del signo de la palanca. Para las roturas parciales del LCA, la sensibilidad fue la misma para las cuatro pruebas. A excepción del signo de la palanca, todas las pruebas mostraron una menor fiabilidad diagnóstica en las roturas parciales en comparación con las roturas totales.

Con la excepción de Leblanc et al, que excluyeron los estudios publicados antes de 2000, todas las revisiones sistemáticas anteriores incluyeron pacientes con lesiones asociadas al LCA. Estas lesiones, mediales o laterales, pueden disminuir o aumentar respectivamente la puntuación de la prueba de desplazamiento del pivote. Lo mismo ocurre con las pruebas del cajón anterior y de Lachman, que pueden ser aún más positivas cuando se lesionan los frenos secundarios a la traslación anterior de la tibia. Como la patomecánica de la prueba de la palanca aún no está validada, todavía no se sabe si una lesión ligamentosa adicional puede influir en el resultado de esta prueba. Dado que las lesiones concomitantes pueden afectar a la sensibilidad de las pruebas, este estudio, que se centra en las lesiones aisladas del LCA, aporta nueva información sobre la precisión de las pruebas diagnósticas.

Estudios anteriores que utilizaron metaanálisis univariantes han descrito la prueba de Lachman como la más válida. Por el contrario, el análisis bivariante utilizado en esta revisión, que proporciona una estimación más precisa de los tamaños del efecto de grupo, indica una menor precisión diagnóstica. En concreto, la fiabilidad de la prueba de Lachman es inferior a la descrita anteriormente en las presentaciones posagudas y en las roturas completas. Los resultados de este estudio apoyan que la prueba de desplazamiento del pivote debe utilizarse para descartar una rotura del LCA cuando es positiva, pero que la prueba de Lachman no es más precisa en este diagnóstico que la prueba del cajón anterior o el signo de la palanca. Deben realizarse más investigaciones para comprobar la precisión de la prueba de Lachman en lesiones agudas y parciales del LCA.

El signo de la palanca parece ser una prueba precisa independientemente del tiempo transcurrido desde la lesión del LCA e independientemente del tipo de rotura. Sin embargo, cabe señalar que solo un estudio con metodología moderada mostró una sensibilidad del 68 % y el resto de los estudios son de calidad limitada. Datos del estudio original Lever Sign (Lelli A, Di Turi RP, Spenciner DB et al (2016) The "Lever Sign": a new clinical test for the diagnosis of anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc ) se incluyeron en los análisis uni-variables pero no en los meta-análisis bi-variables, sin embargo, estos últimos demuestran valores diagnósticos más bajos para el signo de la palanca, aunque comparables a las otras pruebas. Además, el análisis bivariable que identificó el signo de la palanca como el más preciso utilizó la Resonancia Magnética como herramienta diagnóstica, pero su precisión depende de la intensidad del campo magnético y el patrón oro sigue siendo la artroscopia. Dado que el signo de la palanca es el único que produce un cambio moderado en la probabilidad negativa postprueba, debería estudiarse de nuevo con otras modalidades (artroscopia, artrometría, ...) cuando los antecedentes del paciente sugieren una lesión del LCA pero las pruebas clínicas son negativas. Por último, esta prueba debería estudiarse de nuevo centrándose en los parámetros establecidos, como la colocación exacta de las manos, el tipo de superficie (dura o blanda), el tamaño del puño del examinador o el tamaño de la pantorrilla del sujeto.

Los estudios futuros deberán comparar las pruebas clínicas del LCA con y sin lesión meniscal asociada para determinar su impacto en la fiabilidad diagnóstica. De hecho, en esta revisión sistemática, algunos de los artículos presentaban pruebas sobre lesiones del LCA asociadas a lesiones meniscales, que aumentan la laxitud anterior y rotacional en rodillas con lesiones del LCA.