Manejo basado en la evidencia y factores asociados con el return to play después de una lesión aguda de los isquiotibiales en atletas: una revisión sistemática

Kinesport
Las lesiones de los isquiotibiales son una de las más comunes en los deportistas. Sin embargo, debido a la complejidad de las propiedades anatómicas y biomecánicas necesarias para facilitar el movimiento de la cadera y la rodilla, resulta difícil realizar una evaluación uniforme de la epidemiología de las lesiones de los isquiotibiales. Determinar si la lesión afecta al origen proximal o al cuerpo del músculo es un primer paso importante para dilucidar la epidemiología de la lesión, comprender la presentación clínica e identificar las posibles complicaciones. Las lesiones de los isquiotibiales proximales se producen principalmente en pacientes de mediana edad y suelen ser más graves. Por el contrario, las lesiones musculares se producen con mayor frecuencia en los atletas jóvenes de sexo masculino con factores de riesgo como déficits de fuerza o flexibilidad, y aunque inicialmente son menos graves que las lesiones proximales, existe un riesgo significativo de recurrencia con las lesiones más graves.

También es importante tener en cuenta la localización de la lesión para determinar el tratamiento clínico. Aunque el enfoque de la rehabilitación se adapta a la localización de la lesión, a su gravedad y a los objetivos terapéuticos del paciente, el tratamiento suele incluir fisioterapia con posible cirugía concomitante o inyecciones de plasma rico en plaquetas (PRP). 
Opinión del centro científico Kinesport
Pegatina verde
Esta revisión sistemática es un artículo de bajo riesgo de sesgo, en el que se cumplen todos los criterios metodológicos principales para limitar y controlar al máximo el sesgo en su estudio.
A pesar de la amplia investigación sobre los métodos de rehabilitación y los avances en las técnicas terapéuticas destinadas a devolver a los deportistas a la competición rápidamente y minimizar el riesgo de recidiva, las lesiones agudas de los isquiotibiales siguen siendo la causa de un gran número de ausencias deportivas, y no hay consenso sobre las estrategias óptimas de tratamiento. Es necesario predecir con exactitud el tiempo de retorno al juego (RTP) para guiar la progresión de la actividad y gestionar las expectativas de recuperación del paciente. Aunque los clínicos suelen basarse en los factores clínicos y estructurales extraídos del examen inicial y de las exploraciones por resonancia magnética (RM) para establecer su pronóstico, la correlación entre estos factores y el tiempo de recuperación sigue siendo objeto de debate.

El objetivo de este estudio fue revisar sistemáticamente la literatura sobre el tratamiento basado en la evidencia de las lesiones agudas de los músculos proximales e isquiotibiales en los atletas e informar sobre los factores clínicos y de resonancia magnética de referencia asociados con el RTP.

Método

 Criterios de elegibilidad 

Se consideraron elegibles los artículos en inglés que examinaban el tratamiento y los factores que afectan al retorno al entrenamiento después de una lesión aguda de los isquiotibiales, y se incluyeron los que cumplían cada uno de los siguientes criterios: 
  • Diseño del estudio: ensayo controlado aleatorio (ECA), cohorte, caso-control o serie de casos 
  • Pacientes con lesiones agudas en la zona proximal o en los isquiotibiales, con < 6 semanas entre la lesión y la evaluación inicial 
  • Los autores investigaron los efectos de una intervención de rehabilitación de los isquiotibiales bien descrita o los resultados de la evaluación clínica o de la resonancia magnética de referencia asociados con el RTP
  • Las medidas de resultado incluyeron el tiempo hasta la RTP, la tasa de recurrencia, la fuerza de los isquiotibiales, la amplitud de movimiento de los isquiotibiales (ROM), la relación isquiotibiales/cuádriceps (H:Q), o los resultados de una evaluación funcional estandarizada
Se excluyeron los estudios limitados a la tendinopatía crónica o a las lesiones recurrentes de los isquiotibiales.

 Fuentes de información e investigación

Las búsquedas se realizaron en agosto de 2020 en MEDLINE, CINAHL, el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados y SPORTDiscus. La inspección manual posterior de las listas de referencias de los artículos incluidos permitió comprobar la existencia de otros artículos pertinentes no encontrados por la búsqueda informatizada.

 Recogida de datos 

Se extrajeron los siguientes datos: diseño del estudio, métodos, población, intervenciones y resultados, incluyendo el tiempo hasta la RTP, la tasa de recurrencia, la fuerza de los isquiotibiales, la ROM de los isquiotibiales, la relación H:Q y/o la evaluación funcional estandarizada. 

Resultados

En esta revisión sistemática se incluyeron 75 artículos que cumplían los criterios de inclusión.  

 Características de los estudios

  • 45 de los estudios incluidos se centraron en la gestión de las lesiones, 25 identificaron factores asociados a la RTP y 5 integraron ambos. 
  • En los estudios participaron entre 3 y 360 atletas masculinos y femeninos de una variedad de deportes en todos los niveles de competición, con una edad media de 14 a 58 años. 
  • De los estudios sobre el tratamiento de las lesiones, 22 se referían a las lesiones proximales y 28 eran específicos de las lesiones musculares del cuerpo. 
  • Se evaluaron varias técnicas y programas en relación con el tiempo de recuperación, el riesgo de recidiva y el grado de mejora funcional, incluidos los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos, la inyección de PRP y las intervenciones de fisioterapia.  
  • Hubo una falta de coherencia entre los estudios en cuanto a los métodos de diagnóstico, los criterios de RTP y la evaluación de los resultados. 
  • Los estudios de pronóstico han determinado si los resultados iniciales se correlacionan con el tiempo hasta la RTP mediante la realización de una evaluación clínica y/o de RMN poco después de la lesión.

 Evaluación del riesgo de sesgo

 Características de los pacientes 
Las lesiones agudas de los isquiotibiales se clasificaron según su localización en el complejo muscular: 
  • 775 pacientes con lesiones de los isquiotibiales proximales
  • 1057 pacientes con lesiones en los isquiotibiales 
 Lesiones proximales
Para determinar el tratamiento óptimo de las lesiones agudas de los isquiotibiales proximales, 22 estudios examinaron la eficacia de las intervenciones quirúrgicas y no quirúrgicas. 
  • Cuando se complementa con la rehabilitación postoperatoria, la reparación quirúrgica de una avulsión parcial se asocia con una alta tasa de RTP y bajos niveles de dolor y limitación funcional. Piposar et al. no encontraron diferencias en los resultados objetivos entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico, aunque los resultados subjetivos fueron superiores después de la cirugía. 
  • También se han observado resultados operativos satisfactorios en el contexto de una avulsión completa, independientemente de la retracción del tendón o de la fractura de la tuberosidad isquiática. 
  •       La fuerza media de los isquiotibiales se recuperó del 78,0% al 94,6% en los 12 meses siguientes a la cirugía, y la RTP superó el 75%, aunque hasta el 45% de los pacientes informó de una disminución del nivel de actividad. 
  •       Dos estudios que miden el ROM de los isquiotibiales han demostrado una recuperación superior al 90% en los 12 meses siguientes a la reparación quirúrgica. 
  •       Los resultados funcionales no difirieron por género en todos los estudios, con la excepción de Chahal et al, en el que los 4 pacientes con malos resultados eran mujeres. 
  • En comparación, el tratamiento no quirúrgico de la avulsión proximal completa dio lugar a importantes déficits de fuerza y a puntuaciones funcionales más bajas.
 Lesiones en el cuerpo muscular
El tratamiento de las lesiones agudas de los isquiotibiales ha sido objeto de 28 estudios. 
  • 11 estudios evaluaron la eficacia de la inyección de PRP utilizando diferentes volúmenes, localizaciones y frecuencias de inyección.
  •       Aunque 3 estudios encontraron que los pacientes que recibieron PRP alcanzaron el RTP antes que los controles, en 10-15 días, 5 estudios no mostraron tal efecto.
  •       Aunque no se encontró ninguna relación entre la inyección de PRP y el número de días o entrenamientos perdidos debido a una lesión en los isquiotibiales en los atletas de la Liga Nacional de Fútbol, Bradley et al. informaron de que la inyección de PRP se asoció con menos partidos perdidos. 
  •       Zanon et al. observaron una disminución a corto plazo de la tasa de recidiva en los pacientes que recibieron una inyección de PRP; sin embargo, la tasa a largo plazo no fue diferente de la de los controles. 
  •       Ningún estudio encontró diferencias en la fuerza asociadas a la inyección de PRP, con la excepción de Gaballah et al. que mostraron un aumento transitorio de la fuerza a las 4 semanas después de la inyección en comparación con los controles, que se disipó en la semana 8. 
  •       Sólo Reurink et al. midieron el ROM de los isquiotibiales y no encontraron ningún efecto de la inyección de PRP sobre la elevación de la pierna recta o la extensión activa de la rodilla. 
  •       Ninguno de los estudios incluidos sobre la inyección de PRP informó la relación H:Q o una evaluación funcional estandarizada.
  • Los programas de fisioterapia se evaluaron en 15 estudios. 
  •       El entrenamiento excéntrico dio lugar a un RTP más rápido para los atletas de alto nivel (fútbol y atletismo) en comparación con el entrenamiento convencional. 
  •       La tasa de recidiva no difirió entre los protocolos de rehabilitación excéntrica y convencional. 
  • Sin embargo, los atletas que cumplieron totalmente con un programa de entrenamiento excéntrico tuvieron menos recurrencias y redujeron los déficits de fuerza en comparación con los pacientes que no cumplieron.
  •       El riesgo de recurrencia se redujo aún más mediante un algoritmo de rehabilitación individualizado diseñado para abordar los factores de riesgo, aunque este enfoque dio lugar a una RTP más lenta.
  •       Kim et al. descubrieron que los ejercicios de estiramiento y movilidad eran eficaces para restaurar el ROM pasivo y reducir el dolor en atletas con una lesión de grado 2, pero el ROM activo y la fuerza no mejoraban. Sin embargo, el ROM activo se incrementó al aumentar la frecuencia de los estiramientos de 1 a 4 sesiones diarias.
  •       El estiramiento después de la aplicación de hielo ("crioestiramiento") produjo un mayor aumento de la extensión activa de la rodilla y de las puntuaciones de la escala funcional de las extremidades inferiores que la aplicación de hielo sola.
  •       Sherry y Best compararon una intervención de estiramiento y fortalecimiento con un programa de agilidad progresiva y estabilización del tronco, e informaron de un tiempo similar hasta la RTP entre los grupos, pero una tasa de recurrencia significativamente mayor en los 12 meses posteriores a la intervención de estiramiento y fortalecimiento. 
  •       Silder et al. compararon un programa progresivo de carrera y fortalecimiento excéntrico con un programa progresivo de agilidad y estabilidad del núcleo y no encontraron ningún beneficio en términos de RTP, riesgo de recurrencia, fuerza o ROM. Cabe destacar que los 25 atletas de este estudio tenían marcadores de lesión residual en la resonancia magnética en el momento de la RTP, y la mitad de los que tuvieron una reaparición lo hicieron en un plazo de dos semanas.
  •       Dos estudios han demostrado el beneficio de la intervención temprana. 
  •            Tras 24 horas de inmovilización, un programa de rehabilitación progresiva desarrollado por Kilcoyne et al. permitió a los pacientes con lesiones de grado 1 o 2 volver a la actividad en menos de 2 semanas de media, con una tasa de recurrencia del 6,3% a los 6 meses. 
  •            Los atletas que comenzaron la fisioterapia 2 días después de una lesión de grado 3 a 4 tuvieron un retorno más rápido a la actividad que los atletas que comenzaron después de 9 días, sin diferencia en la tasa de recurrencia al año.
  •            La fuerza máxima de los isquiotibiales aumentó en el grupo inicial 13 semanas después de la lesión, pero esta diferencia desapareció después de 26 semanas. Tanto el grupo precoz como el tardío tenían una relación H:Q reducida en comparación con la pierna no lesionada.
  •       Hickey et al. descubrieron que el entrenamiento del umbral del dolor no aceleraba la RTP ni influía en la tasa de recurrencia en comparación con el tratamiento sin dolor. Sin embargo, la fuerza isométrica de los isquiotibiales fue un 15% mayor tras 2 meses de entrenamiento en el grupo del umbral del dolor.
  •       La Técnica de Liberación de Reflejos Primarios, un método de regulación negativa del sistema nervioso autónomo destinado a restablecer los reflejos a través de la inhibición recíproca, aumentó significativamente el ROM activo y pasivo y las puntuaciones funcionales
  •       Un enfoque neurológico también ha sido examinado por Kornberg y Lew, quienes informaron de que los estiramientos neurodinámicos reducían el número de partidos perdidos tras una lesión de grado 2 en jugadores de fútbol australianos.
  • Por último, un ECA realizado por Medeiros et al. sobre la terapia con láser de baja intensidad no mostró ningún efecto sobre los resultados.
  • La cirugía se examinó en 2 estudios.
  •       Lempainen et al. evaluaron los resultados de la reparación quirúrgica de una lesión muscular con rotura completa concomitante del tabique central, informando de la RTP en 4 meses y de la ausencia de recidiva al año en los 2 pacientes incluidos en el estudio. 
  •       Cooper y Conway compararon los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para una rotura completa del semitendinoso distal y no encontraron diferencias en el tiempo hasta la RTP. Sin embargo, el 42% de los pacientes tratados de forma no quirúrgica no lograron resultados aceptables y requirieron una intervención quirúrgica posterior.
 Factores pronósticos
 Clínica
17 estudios examinaron la relación entre los resultados de la evaluación clínica y el tiempo hasta el RTP.
  • El dolor en la contracción externa del golpe, la mayor fuerza en el golpe medio (como porcentaje del lado sano/SIL) y la recuperación más corta prevista por el clínico se asociaron con una RTP más rápida. 
  • Mayor extensión pasiva de la rodilla de la pierna no lesionada, mayor ángulo de torsión en la extensión de la rodilla, lesión del bíceps femoral, mayor pico de dolor en el momento de la lesión, mayor puntuación de dolor en la escala visual analógica (EVA) >6, mayor puntuación de dolor en la EVA en el examen inicial, sonido de crujido en el momento de la lesión, hematoma, dolor en la flexión resistida de la rodilla y dolor en la flexión resistida de la rodilla. 6, una puntuación de dolor VAS más alta en la exploración inicial, un sonido de crujido en el momento de la lesión, hematomas, dolor en la flexión resistida de la rodilla y un tiempo más largo previsto por el clínico y por el propio paciente hasta la RTP se asociaron con un tiempo más largo hasta la RTP.
  • Varios de los factores examinados produjeron resultados contradictorios entre los estudios. 
  •       2 estudios de Askling et al. señalaron que las lesiones por sobreestiramiento tardaban más en recuperarse que las lesiones por sprint, mientras que otros descubrieron que el mecanismo de la lesión no tenía ningún efecto sobre el tiempo de recuperación. 
  •       No hubo consenso en cuanto al efecto sobre el tiempo de recuperación del género, el grado de la lesión, la frecuencia de la fisioterapia, el ROM de la cadera, el número de días para caminar sin dolor, los antecedentes de lesión de la extremidad inferior homo o contralateral, la longitud craneocaudal del dolor, la necesidad de interrumpir la actividad en los 5 minutos siguientes a la lesión, el nivel de juego o el déficit de extensión activa de la rodilla.
 MRI
23 estudios evaluaron el papel de la resonancia magnética en la predicción del retraso del RTP.
  • Los siguientes factores se asociaron con una RTP más rápida: ausencia de lesión en la RM, menor porcentaje de afectación muscular/tendinosa y una recuperación más corta predicha por los radiólogos. 
  • Por el contrario, lo siguiente se asoció con un mayor tiempo de recuperación: lesión visible en la RM, mayor longitud de la lesión estandarizada, mayor porcentaje de afectación muscular/tendinosa, lesiones tendinosas/miotendinosas completas, rotura completa del tabique central, ondulación del tabique central, mayor número de músculos afectados y mayor recuperación prevista por el radiólogo
  • Los estudios informaron de resultados contradictorios en cuanto al grado de la lesión, la longitud, la anchura, la profundidad, el área de la sección transversal, el volumen, la afectación del tendón, la extensión de la retracción del tendón, el lugar de la lesión en el músculo, la presencia de líquido extramuscular, la distancia al isquion y la puntuación de la RM de Cohen.

Discusión 

Según la bibliografía, los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico para desgarros proximales parciales o completos de los isquiotibiales tuvieron sistemáticamente mejores resultados que los tratados de forma no quirúrgica. En el caso de los pacientes con lesiones musculares corporales, la fisioterapia que incorpora el entrenamiento excéntrico, de agilidad progresiva y de estabilización del núcleo dio lugar a resultados favorables en cuanto al tiempo hasta la NPT, la tasa de recurrencia y el restablecimiento de la fuerza. Los protocolos basados en el estiramiento aumentaron el ROM pero no lograron reducir el riesgo de recidiva ni mejorar la fuerza. Con el apoyo de los hallazgos de que la rehabilitación con límites del umbral del dolor no predispone a efectos adversos, el inicio temprano de la rehabilitación dio lugar a un ROM más rápido. Las técnicas de estiramiento neurodinámico y de liberación de reflejos también ofrecieron beneficios funcionales al abordar los componentes neurológicos de las lesiones de los isquiotibiales. En cuanto a la eficacia de la inyección de PRP, los resultados no fueron concluyentes debido a la falta de estandarización de la formulación del PRP y del protocolo de inyección. Se han notificado inconsistencias similares en meta-análisis recientes, lo que pone de relieve la necesidad de determinar el protocolo de inyección óptimo para el uso estándar en futuras investigaciones sobre el efecto del PRP en el tiempo de RTP. En general, aunque la calidad de las pruebas en los estudios incluidos es variable, los diversos métodos y factores predictivos revisados son dignos de consideración por parte de los clínicos que buscan optimizar la recuperación de las lesiones.
Los estudios que cuantifican el valor pronóstico de las evaluaciones basales han indicado que ciertos hallazgos clínicos y de resonancia magnética se correlacionan con el tiempo hasta la RTP. Es posible que los pacientes con mayor fuerza y menor dolor en la pierna lesionada en el momento inicial puedan iniciar la fisioterapia y facilitar la rehabilitación más pronto después de la lesión, lo que daría lugar a una RTP más temprana. A pesar de las asociaciones entre el examen inicial y los hallazgos de la resonancia magnética y el tiempo de recuperación, sigue siendo difícil establecer un pronóstico preciso del tiempo de recuperación. Jacobsen et al. también informaron de que el 59,0% y el 8,6% de la varianza del RTP se explicaba mediante el examen clínico y la RM, respectivamente, lo que sugiere que el beneficio adicional de los hallazgos de la RM en el pronóstico del RTP es menos pronunciado.

Conclusión 

  • La intervención quirúrgica ofrece ventajas sustanciales sobre las intervenciones no quirúrgicas para el tratamiento de los desgarros proximales agudos de los isquiotibiales
  • Las lesiones del cuerpo muscular se tratan eficazmente con fisioterapia que incluye trabajo excéntrico y un programa progresivo de agilidad y estabilización del tronco
  • Sin embargo, la eficacia del GWP sigue siendo controvertida
  • El pronóstico del RTP es de gran importancia, y la capacidad de predecir con exactitud el tiempo de recuperación puede mejorarse mediante un examen clínico exhaustivo poco después de la lesión
  • Aunque el beneficio adicional puede ser limitado, los factores estructurales observados en la IRM también pueden informar sobre el pronóstico del RTP.
  • Se necesitan futuras investigaciones de alta calidad que evalúen nuevos protocolos de tratamiento y determinantes pronósticos de RTP para mejorar la rehabilitación y predecir mejor los tiempos de recuperación de los atletas con lesiones agudas de isquiotibiales.

Referencia del artículo

Rudisill SS, Kucharik MP, Varady NH, Martin SD.Evidence-Based Management andFactors Associated WithReturn to Play After Acute Hamstring Injury in Athletes: A Systematic Review.Orthop J Sports Med. 2021 Nov 29;9(11):23259671211053833. doi: 10.1177/23259671211053833.PMID: 34888392; PMCID: PMC8649106 

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