Opinión del centro científico Kinesport
Pegatina verde
Pegatina verde
Este meta-análisis es un artículo de bajo riesgo de sesgo, con todos los principales criterios metodológicos que se cumplen para limitar y controlar el sesgo en su estudio. Sin embargo, el estudio se centró sólo en las siguientes tres modalidades físicas: férula nocturna, terapia láser y terapia de ondas de choque, no permitiendo conocer si otras modalidades físicas están estudiadas en la literatura.
En cuanto a las modalidades terapéuticas físicas, la literatura actual sugiere el uso de la vibración de todo el cuerpo, la crioterapia, las ondas de choque o la ortesis AirHeel™ en la tendinopatía crónica de Aquiles. Se cree que los efectos positivos de estas terapias sobre los síntomas se deben a la reducción de los biomarcadores inflamatorios presentes en la tendinopatía crónica.
El objetivo de este estudio será comparar los efectos obtenidos por las modalidades terapéuticas físicas asociadas al ejercicio excéntrico y los efectos obtenidos por el ejercicio excéntrico solo, a corto y largo plazo.
Método
La búsqueda se realizó en las bases de datos PubMed, PEDro, MEDLINE, CINAHL y Google Scholar y los artículos incluidos estaban en inglés con una fecha de publicación de noviembre de 2020 para los más recientes.
Las variables elegidas para evaluar los efectos de las terapias fueron la VISA-A, la Escala Numérica de Calificación del Dolor (NPRS) y el dolor inducido por la carga, cuantificado por la Escala Numérica de Calificación (NRS; rango 0-10).
Para interpretar los efectos de las variables de resultado se calculó la diferencia media estandarizada para los grupos PMEE y EE; un valor de 0,2 significa un tamaño del efecto bajo, 0,5 un tamaño del efecto medio y 0,8 un tamaño del efecto alto.
El VISA-A es una prueba válida y reproducible, que consta de 8 preguntas a las que el paciente responde solo, dando un resultado de 0 a 100 que permite cuantificar la gravedad de la tendinopatía.
La NPRS y la NRS inducida por la carga son dos escalas que van de 0 (ningún dolor) a 10 (el peor dolor imaginable) y que permiten al paciente cuantificar su dolor.
El grupo de modalidades terapéuticas físicas asociadas al trabajo excéntrico (PMEE) incluía estudios que trataban sobre la terapia de ondas de choque (SWT), la terapia láser de bajo nivel (LLLT), las férulas nocturnas y el Astym® (un dispositivo manual que transfiere tensiones de cizallamiento y presión a los tejidos blandos).
El grupo de ejercicios excéntricos (EE) incluía estudios que aplicaban protocolos de trabajo excéntrico en comparación con placebos o señuelos (ejercicios que no provocaban una respuesta fisiológica o biomecánica). Se excluyeron los estudios que incluían otros modos de contracción.
Para interpretar los efectos de las variables de resultado se calculó la diferencia media estandarizada para los grupos PMEE y EE; un valor de 0,2 significa un tamaño del efecto bajo, 0,5 un tamaño del efecto medio y 0,8 un tamaño del efecto alto.
Resultados
Esta revisión sistemática incluyó 8 estudios, los participantes (hombres y mujeres de 18-70 años) fueron seguidos a corto plazo (<4 semanas) para 199 de ellos y a largo plazo (12-16 semanas) para los otros 421 sujetos. Los 8 estudios se consideraron de alta calidad.
La tendinopatía crónica del tendón de Aquiles se definió como los síntomas que duran más de 3 meses, entre 2 y 6 cm del calcáneo, asociados al fracaso del tratamiento conservador.
Todos los estudios incluidos contenían un protocolo de ejercicio excéntrico. Para los grupos de PMEE, 3 estudios utilizaron ondas de choque como intervención, 2 utilizaron terapia láser de bajo nivel, 1 utilizó férulas nocturnas, 1 utilizó ortesis de pie y 1 utilizó Astym®.
En cuanto a las medidas de resultado, el seguimiento a corto plazo se realizó mediante VISA-A para 4 estudios y NRPS para 3 estudios. Para el seguimiento a largo plazo, los 8 estudios incluyeron VISA-A, 3 añadieron NRPS y 3 añadieron NRS inducido por la carga.
El protocolo de trabajo excéntrico fue común y de alta calidad en todos los estudios; frenado de la dorsiflexión del tobillo (elevación excéntrica de la pantorrilla), 3 series de 15 repeticiones de rodilla flexionada y luego extendida, todo ello realizado dos veces al día, todos los días durante 12 semanas.
Los estudios no mostraron diferencias significativas en el VISA-A entre los grupos PMEE y EE, ni a corto plazo (DME=0,03) ni a largo plazo (DME=0,43).
Los resultados fueron similares para el NRPS, que no mostró diferencias significativas entre los grupos ni a corto plazo (MDS=-0,16) ni a largo plazo (MDS=-0,39).
La NRS inducida por la carga se evaluó sólo a largo plazo, y no hubo diferencias significativas en esta puntuación entre los grupos PMEE y EE (DME=0,46).
Discusión
Numerosos estudios han investigado el impacto de diferentes protocolos de ejercicios excéntricos en el tendón de Aquiles, pero esta revisión sistemática y metaanálisis es la primera que compara los efectos del ejercicio excéntrico solo con los del ejercicio excéntrico combinado con modalidades de fisioterapia. Los resultados sugieren que no hay diferencias significativas entre los grupos PMEE y EE en la VISA-A, NRPS y NRS inducidos por la carga, ni a corto ni a largo plazo.
En lo que respecta a la VISA-A, el ejercicio excéntrico por sí solo parece tener un efecto más positivo que la PMEE a corto plazo, pero también a largo plazo, lo que podría explicarse por el aumento de la funcionalidad tras la colocación de la excéntrica durante un largo período de tiempo. Otros estudios muestran que la elevación excéntrica de la pantorrilla con carga mejora la VISA-A de forma más significativa que las técnicas de fisioterapia. Esto podría explicarse por el hecho de que las modalidades de fisioterapia tienen efectos sobre los biomarcadores de inflamación pero no sobre la fuerza, a diferencia del trabajo excéntrico. Por otro lado, aunque hay poca literatura sobre los efectos directos de las ondas de choque en la fuerza del tendón de Aquiles, uno de estos estudios sugiere que las ondas de choque mejoran la fuerza isocinética de los músculos de la rodilla.
En cuanto al NRPS, los resultados encontrados en esta revisión están de acuerdo con un estudio anterior de McCormack et al. que mostró una mejora del dolor en el NRPS en los grupos de PMEE que utilizaban Astym® y en los grupos de EE, pero sin diferencias significativas entre ambos. Lo mismo ocurrió con los grupos de terapia láser de bajo nivel. Por lo tanto, la mejora del dolor en el NRPS se debería al propio ejercicio excéntrico, como demostraron Knobloch et al. con un cambio en el NRPS de 6 a 3 tras 12 semanas de protocolo excéntrico.
En cuanto a las NRS inducidas por la carga, un estudio anterior sugiere un efecto positivo de las ondas de choque combinadas con la EE en comparación con la EE sola, pero los resultados deben interpretarse con precaución debido a la heterogeneidad presente. Se sabe que las ondas de choque provocan una neovascularización, que se considera responsable del dolor, por lo que esto contrastaría con el efecto deseado. Los demás estudios no muestran diferencias entre los grupos de PMEE y EE en cuanto a las NRS inducidas por la carga.
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La mejora funcional en la tendinopatía crónica del tendón de Aquiles está relacionada con el aumento de la fuerza y la tensión intramusculares, que mejoran con el ejercicio excéntrico.
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Se informó de que el efecto de las modalidades de fisioterapia dependía de la dosis, con diferencias en la intensidad, la amplitud, la frecuencia y la duración de la aplicación, y los protocolos de los estudios no eran óptimos. La frecuencia de la onda de choque utilizada fue de 8 Hz (superior a la recomendada de 5 Hz). En el caso de la terapia con láser de baja intensidad, la dosis fue de 3 J/punto (se recomienda 0,9 J/punto), y se demostró que la sobredosis era contraproducente para la activación de los fibroblastos y la producción de fibras de colágeno.
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El ejercicio excéntrico induce daños en los nuevos vasos sanguíneos y las fuerzas de cizallamiento producidas durante la EE disminuyen el flujo sanguíneo local, lo que anularía los efectos de las modalidades terapéuticas físicas.
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Se han identificado tres tipos de morfología del pie en pacientes con tendinopatía crónica de Aquiles (pronador, supinador y normal). Las ortesis son beneficiosas en los pacientes pronadores al corregir el valgo del calcáneo, la aducción del astrágalo y la flexión plantar, pero no en otras morfologías de pie, aunque todos los tipos de pie se incluyeron en los estudios. Además, no se especificaron los métodos de aplicación ni la duración del uso de las ortesis.
Por último, los criterios de diagnóstico no permitían una clasificación uniforme de los pacientes con tendinopatía crónica del tendón de Aquiles, lo que puede influir en los resultados. En el futuro, los estudios deberán evaluar el efecto de diferentes dosis de ejercicio excéntrico, además de las pruebas funcionales, y deberán medir la saturación de oxígeno y el contenido de hemoglobina de la microcirculación del tendón de Aquiles.
Conclusión
Por lo tanto, esta revisión sistemática y meta-análisis no encontró diferencias entre los grupos PMEE y EE en VISA-A, NRPS y NRS inducidos por la carga, ni a corto ni a largo plazo. El ejercicio excéntrico por sí solo es una estrategia basada en la evidencia para la rehabilitación de individuos con tendinopatía crónica del tendón de Aquiles, tanto atléticos como no atléticos, al aumentar la resistencia a la tracción del tendón y reducir las tensiones durante los movimientos del tobillo que induce. Para la dosificación, la síntesis de los estudios de alta calidad sugiere un ejercicio excéntrico (elevación de la pantorrilla con la rodilla doblada y luego extendida) realizado en 3 series de 15 repeticiones, dos veces al día, todos los días durante 12 semanas.
Referencia del artículo
Arora NK, Sharma S, Sharma S, Arora IK. Physical modalities with eccentric exercise areno better than eccentric exercise alone in the treatment of chronic achilles tendinopathy: A systematicreview and meta-analysis. Foot (Edinb). 2022 Apr 20;53:101927. doi:10.1016/j.foot.2022.101927. Epubahead of print.PMID: 36037777.
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